Фото: aleks333/Shutterstock.com
Изменение рецептуры тенофовира было связано с увеличением минеральной плотности костной ткани у пожилых людей с ВИЧ, сообщает международная группа исследователей в журнале The Lancet HIV. В исследовании приняли участие люди с ВИЧ в возрасте старше 60 лет, у которых при приеме антиретровирусной комбинации, содержащей тенофовир дизопроксилфумарат (TDF), вирусная нагрузка не определялась. Две трети пациентов были рандомизированы для перехода на комбинацию фиксированных доз, содержащую новый тенофовир-алафенамид (TAF). После 48 недель лечения минеральная плотность костной ткани позвоночника и тазобедренного сустава увеличилась в группе, получавшей TAF, но снизилась у лиц, которые продолжали принимать TDF.
Потеря костной массы – широко распространенное заболевание пожилого возраста, и благодаря совершенствованию методов лечения и ухода за больными постоянно растет доля людей с ВИЧ в старших возрастных группах. Результаты этого исследования особенно важны, поскольку заражение ВИЧ и побочные эффекты некоторых старых антиретровирусных препаратов были связаны с потерей костной массы, что увеличивало риск переломов.
“Увеличение минеральной плотности костной ткани, наблюдаемое у этих людей с ВИЧ после перехода с TDF на TAF, имеет потенциально важные клинические последствия с точки зрения заболеваемости и смертности”, – комментируют авторы. “Увеличение минеральной плотности костной ткани было больше, чем ожидалось в общей популяции”.
Авторы сопроводительной редакционной статьи также считают, что полученные результаты имеют важное значение для ухода за пожилыми людьми с ВИЧ. Они комментируют: “Это исследование впервые показывает, что потеря костной массы обратима у людей, живущих с ВИЧ, в возрасте 60 лет и старше, то есть у людей с физиологически сниженной минеральной плотностью костной ткани”.
Однако результаты не всегда были в пользу TAF, поскольку в группе, которая перешла на эту терапию, наблюдалось повышение уровня липидов в крови.
TDF является основой антиретровирусной терапии в течение почти 20 лет. Препарат эффективен, действует длительное время, имеет мало взаимодействий и, как правило, хорошо переносится. Однако его применение связано со снижением минеральной плотности костной ткани, а также с токсичностью для почек. TAF обладает таким же мощным анти-ВИЧ-эффектом, но имеет более низкие концентрации в крови. Доказано, что он безопасен с точки зрения токсичности для костей и почек.
Пожилые люди с ВИЧ могут быть особенно уязвимы к заболеваниям, связанным с пожилым возрастом, включая остеопороз, снижение функции почек и сердечно-сосудистые заболевания. Многие из них принимают различные лекарства для контроля или профилактики этих состояний в дополнение к своим препаратам против ВИЧ.
Существует мало информации о потенциальных преимуществах перехода с TDF на TAF, особенно для пожилых людей с ВИЧ.
Поэтому группа исследователей под руководством профессора Франко Маджиоло из больницы Сакко в Милане разработала исследование, в котором приняли участие 167 человек с ВИЧ в возрасте 60 лет и старше, которые были рандомизированы для продолжения приема препарата, содержащего TDF, или перехода на комбинацию фиксированных доз, состоящую из элвитегравира, кобицистата, эмтрицитабина и TAF (Genvoya).
Основной конечной точкой были изменения минеральной плотности костной ткани в позвоночнике и тазобедренном суставе. Это было оценено с помощью сканирования DEXA при скрининге для участия в исследовании, в середине 24-недельного периода и в конце 48-недельного периода.
Вторичными конечными точками были поддержание вирусной супрессии, изменение количества CD4-клеток, оценка функции почек и анализ липидов крови.
Набор пациентов и последующее наблюдение проводились в период с конца 2015 по начало 2017 года. Лечение было открытым, и данные были получены проспективно. Участники проходили лечение в 36 клиниках по всей Европе.
Ключевыми критериями отбора были текущая терапия препаратом TDF, неопределяемая вирусная нагрузка и возраст не менее 60 лет.
Участники были рандомизированы в соотношении 2:1 для перехода на режим, содержащий TAF, или продолжения терапии на основе TDF.
Средний возраст участников составил 66 лет, 89% из них были мужчинами, а 92% – белыми. Среднее количество CD4-клеток составило 634.
Ключевым выводом исследования стало то, что после 48 недель лечения переход на TAF был связан с увеличением минеральной плотности костной ткани как позвоночника (на 2,24%), так и тазобедренного сустава (на 1,33%). Однако у лиц, которые продолжали принимать TDF, наблюдалось снижение минеральной плотности костной ткани как в позвоночнике (-0,10%), так и в тазобедренном суставе (-0,73%).
На исходном этапе примерно у 50% пациентов в группах TAF и TDF была нормальная минеральная плотность костной ткани как в области позвоночника, так и в области тазобедренного сустава. К концу периода наблюдения этот показатель увеличился до 56% в группе TAF, но снизился до 46% в группе TDF. Более того, у пациентов, получавших TAF, было больше шансов на улучшение состояния при ранее существовавшей остеопении.
“Результаты не были однозначными в пользу TAF, поскольку также наблюдалось повышение уровня липидов в крови”.
В обеих группах сохранялись высокие показатели вирусной супрессии. Количество клеток CD4 оставалось стабильным у людей, продолжавших принимать TDF, но немного увеличилось у тех, кому назначали TAF. Поскольку количество CD4-клеток уже было в норме, эта разница вряд ли оказала какое-либо реальное влияние на отдаленные результаты.
Анализ функции почек свидетельствовал в пользу TAF. Уровень липидов в крови оставался стабильным в группе TDF, но повышался у лиц, принимавших TAF. Общий уровень холестерина увеличился в среднем на 24 мг/дл, холестерина ЛПНП – на 19 мг/дл и триглицеридов – на 31 мг/дл.
“Важность любого небольшого повышения уровня липидов для сердечно-сосудистого здоровья и исходов может быть перевешена другими серьезными проблемами, связанными с TDF, такими как потенциальное воздействие на почки и снижение минеральной плотности костной ткани”, – комментируют авторы.
Серьезных побочных эффектов, связанных с лечением, не наблюдалось. Четыре человека (4%) из группы TAF и два человека (2%), оставшиеся на TDF, прекратили лечение из-за побочных эффектов.
Авторы редакционного комментария, д-р Никола Джанотти и д-р Антонелла Кастанья, в целом с энтузиазмом отнеслись к тому, что исследование было посвящено безопасности антиретровирусных препаратов для пожилых людей. Они призывают к проведению дополнительных исследований с участием женщин и других расовых групп, но заключают: “Теперь мы знаем, что переход от TDF позволяет частично восстановить костную массу у мужчин, живущих с ВИЧ, в возрасте 60 лет и старше, что, вероятно, снизит риск переломов в этой популяции и улучшит качество жизни пожилых людей живущий с ВИЧ”.
Рекомендации
Маджоло Ф. и др. Повышение минеральной плотности костной ткани у людей в возрасте 60 лет и старше с вирусологически подавленным течением ВИЧ-инфекции при переходе с терапии тенофовира дизопроксилфумаратом на элвитегравир, кобицистат, эмтрицитабин и тенофовир алафенамид в одной таблетке: многоцентровое открытое рандомизированное исследование 3b. Журнал The Lancet о ВИЧ, 6: e655-666, 2019.
DOI: https://doi.org/10.1016/S2352-3018 (19)30195-X
Джанотти Н. и др. Переход на антиретровирусные препараты у пожилых пациентов. Журнал The Lancet о ВИЧ, 6: e640-641, 2019.
Идентификационный номер: https://doi.org/10.1016/S2352-3018(19)30229-2
