Исследователи сообщили на недавнем IDWeek 2019, что у людей, которые перешли с Truvada (тенофовир дизопроксилфумарат/эмтрицитабин) на более новый препарат Descovy (тенофовир алафенамид/эмтрицитабин) для предконтактной профилактики (PrEP), улучшились показатели функции почек и плотности костной ткани, но неблагоприятные клинические исходы были редки при одновременном применении обоих препаратов. конференция в Вашингтоне, округ Колумбия.
Однако другое исследование, посвященное лечению ВИЧ, показало, что переход с тенофовира дизопроксилфумарата (TDF) на тенофовир алафенамид (TAF) привел к увеличению веса и ухудшению показателей сердечно-сосудистого риска.
TDF, один из наиболее широко используемых препаратов для лечения ВИЧ и первый препарат, одобренный для PrEP, как правило, безопасен и хорошо переносится, но у восприимчивых людей он может вызвать нарушение функции почек и потерю костной массы. Тем, у кого уже есть проблемы с почками, рекомендуется не использовать TDF и сопутствующие препараты для лечения или профилактики ВИЧ.
TAF – это более новый пролекарственный препарат, который обеспечивает более высокие уровни активного лекарственного средства (тенофовирдифосфата) в Т-клетках при меньших дозах, чем TDF, что означает более низкие концентрации в крови и меньшее воздействие препарата на почки, кости и другие органы.
Исследования, проведенные за последние несколько лет, показали, что антиретровирусная терапия (АРТ), содержащая TAF, оказывает менее пагубное воздействие на здоровье почек и костей, чем схемы, содержащие TDF, и что переход с TDF на TAF приводит к улучшению показателей почечных и костных биомаркеров. Однако при приеме обоих препаратов почечная недостаточность и переломы встречаются редко. Компания Gilead Sciences, которая производит оба препарата, заменила TDF на TAF в своих схемах приема однократных таблеток Biktarvy, Genvoya, Odefsey и Symtuza.
В этом месяце Управление по контролю за продуктами питания и лекарствами СШАодобрен препарат Descovy в качестве второго варианта подготовки для людей, подверженных риску заражения ВИЧ, передающегося половым путем, за исключением тех, кто занимается вагинальным сексом по рецепту. Одобрение было основано на результатах исследования DISCOVER, которое показало, что Truvada и Descovy одинаково эффективны для профилактики ВИЧ у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и у трансгендерных женщин, но Descovy оказывает менее пагубное воздействие на функцию почек и костные биомаркеры.
На IDWeek доктор Энтони Миллс (Anthony Mills) из Фонда мужского здоровья в Лос-Анджелесе представил результаты анализа показателей безопасности для почек среди участников DISCOVER, включая группу, которая перешла с Truvada на Descovy. Доктор Дэвид Воль из Университета Северной Каролины в Чапел-Хилле представил соответствующий анализ результатов по сохранению костной ткани.
В исследование DISCOVER были включены более 5300 мужчин из группы риска, имеющих половые контакты с мужчинами, и небольшое число транс-женщин, но исключены цисгендерные женщины и транс-мужчины. Участникам было случайным образом назначено принимать Дескови или Труваду один раз в день в течение двух лет. Из них 905 человек уже принимали Труваду до участия в исследовании, в том числе 465 человек были рандомизированы в группу Descovy и перешли на другие препараты.
Результаты лечения почек
Оценка функции почек включала анализ мочи, расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ), соотношение белка в моче к креатинину, показатели функции проксимальных канальцев и нежелательные явления со стороны почек, о которых сообщали исследователи.
В целом, через 48 недель прием Descovy сопровождался более благоприятными изменениями рСКФ и маркеров функции проксимальных канальцев по сравнению с приемом Truvada, а протеинурия (белок в моче) была менее распространенной (24% против 21% соответственно), сообщил доктор Миллс.
Участники, принимающие участие в Descovy у них было меньше побочных эффектов со стороны почек, связанных с приемом лекарств (14 случаев против 26), серьезных осложнений со стороны почек (2 случая против 3), и они реже прекращали лечение по этой причине (2 случая против 6). Однако все эти исходы были редкими в обеих группах (1% или менее). У одного человека, принимавшего Труваду, но ни у одного из тех, кто принимал Дескови, развилась проксимальная почечная тубулопатия, или синдром Фанкони, который является одним из видов серьезного нарушения функции почек.
У участников, которые перешли с Truvada на Descovy в начале исследования, наблюдалось значительное повышение рСКФ уже на 4-й неделе после смены препарата, а также снижение протеинурии.
“Улучшения, наблюдаемые в этих важных показателях здоровья почек у всей исследуемой популяции и у тех, кто перешел с Truvada на Descovy, указывают на то, что Descovy может стать профилактическим средством для людей, подверженных риску заражения ВИЧ, которым может потребоваться более длительный прием препарата PrEP, в том числе для тех, кто ранее принимал Truvada в целях профилактики. Подготовка”, – сказал доктор Миллс в пресс-релизе Gilead.
Результаты исследования костной ткани
Доктор Воль сообщил о результатах дополнительного исследования минеральной плотности костной ткани (МПКТ), в котором приняли участие 383 пациента DISCOVER. В этой группе 53 человека принимали Труваду на момент начала исследования, 26 из них были рандомизированы для перехода на Descovy.
У пациентов, получавших препарат Descovy arm, через 48 недель наблюдалось небольшое увеличение плотности костной ткани в области бедра и позвоночника, в то время как применение препарата Трувада было связано со снижением, особенно среди молодых участников. У тех, кто перешел с Truvada на Descovy, наблюдалось значительное улучшение МПКТ позвоночника и особенно тазобедренного сустава по сравнению с теми, кто продолжал принимать Truvada.
Кроме того, у реципиентов Descovy была меньшая вероятность развития остеопении (истончения костей) или остеопороза (более выраженной потери костной массы) позвоночника, но они были редки в обеих группах (менее 1%). Переломы были редкостью и происходили с одинаковой частотой в обеих группах (53 случая, или 2%).
Вес и риск сердечно-сосудистых заболеваний
В то время как TAF менее вреден для почек и костей, TDF может иметь преимущество, когда речь заходит о риске сердечно-сосудистых заболеваний. Известно, что тенофовир снижает уровень липидов в крови, но при применении TAF этот эффект не столь выражен, как при применении TDF, из-за более низкой концентрации TAF в крови. Однако влияние TAF на другие сердечно-сосудистые факторы риска и исходы изучено менее хорошо.
Джейсон Шафер (Jason Schafer) из Фармацевтического колледжа Джефферсона в Филадельфии представил результаты ретроспективного анализа ВИЧ-инфицированных людей, которые перешли с TDF на TAF без изменения каких-либо других компонентов своей комбинированной антиретровирусной терапии.
В это обсервационное исследование были включены 110 человек в возрасте от 40 до 75 лет, которые принимали TDF не менее года и у которых сохранялась вирусная супрессия (менее 200 копий/мл) до перехода на TAF.
Большинство из них (80%) составляли мужчины, 64% – афроамериканцы и треть – белые. Средний возраст составил 50 лет; ВИЧ-инфекция была диагностирована у них в среднем в течение 12 лет, а АРТ они получали в среднем в течение 8 лет. Среднее количество CD4 было высоким и составляло 628 клеток/мм3. Около половины пациентов принимали ингибиторы интегразы, 29% – НИОТ и 16% – ингибиторы протеазы.
Вес, индекс массы тела (ИМТ), уровень холестерина и показатели сердечно-сосудистого риска при атеросклерозе были собраны за год до и после перехода с TDF на TAF. До перехода 31% пациентов имели нормальный вес, 28% – избыточный, 37% – страдали ожирением и 4% – имели недостаточный вес.
У людей, которые перешли с TDF на TAF, после перехода наблюдалось значительное увеличение веса, ИМТ и уровня холестерина (общего, ЛПНП и ЛПВП), хотя соотношение общего и ЛПВП существенно не изменилось. Средняя прибавка в весе составила 1,36 кг, или +9,2%. После перехода средний показатель сердечно-сосудистого риска вырос с 6,9 до 8,1 (+1,9%).
После корректировки на возможные мешающие факторы исследователи подсчитали, что переход с TDF на TAF был связан с повышением среднего показателя сердечно-сосудистого риска на 13%. Это привело к тому, что более половины участников превысили порог, установленный Американской кардиологической ассоциацией для рекомендации статинов для снижения сердечно-сосудистого риска.
“Маловероятно, что изменения ИМТ, которые мы наблюдали, представляют собой “возвращение к здоровью”, поскольку у пациентов была длительная ВИЧ-инфекция, которая до перехода на АРТ постоянно контролировалась”, – заключили они. “Изменения ИМТ были незначительными, но могли иметь клиническое значение, поскольку даже небольшие изменения ИМТ могут повлиять на пожизненный риск развития диабета и атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у пациента”.
Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, наблюдаются ли такого рода изменения также у людей, принимающих TAF для подготовки, которые, как правило, относятся к более молодому населению.
Рекомендации
Миллс А и др. Результаты лечения почек у участников, принимавших F/TAF в сравнении с F/TDF для подготовки к ВИЧ в рамках исследования DISCOVER. IDWeek, Вашингтон, округ Колумбия, аннотация, 1962, 2019.
Воль Д.А. и соавт. Результаты исследования сохранности костей при использовании F/TAF в сравнении с F/TDF для PrEP в исследовании DISCOVER. IDWeek, Вашингтон, округ Колумбия, аннотация 1288, 2019.
Schafer J. и соавт. Изменения индекса массы тела и оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с вирусологически подавленным течением ВИЧ при переходе с TDF на TAF, содержащие АРТ. IDWeek, Вашингтон, округ Колумбия, аннотация 979, 2019.
Последнее исследование также было опубликовано в рецензируемом журнале:
Schafer J.J. и соавт. Изменения индекса массы тела и оценки риска атеросклеротических заболеваний после перехода с Тенофовира Дизопроксила фумарата на Тенофовир алафенамид. Открытый форум “Инфекционные болезни” 6: ofz414, 2019 (открытый доступ).
