Доктор Рэйчел Хилл-рекламист, выступающая на выставке BHIVA 2023. Фото Роджера Пебоди.
На конференции Британской ассоциации по борьбе с ВИЧ (BHIVA) в Гейтсхеде на этой неделе были заслушаны результаты первого годового тестирования на ВИЧ и гепатиты В и С для всех пациентов, посещающих отделения неотложной помощи в Лондоне и других районах с высокой распространенностью трех передаваемых через кровь вирусов.
Программа была запущена во Всемирный день борьбы со СПИДом в 2021 году, когда Министерство здравоохранения выделило 20 миллионов фунтов стерлингов в течение трех лет на расширение практики отказа от тестирования на ВИЧ в отделениях неотложной помощи больниц. Инициатива была расширена и теперь включает тестирование на гепатит С в рамках проекта Национальной службы здравоохранения Англии по ликвидации гепатита С, который, как стало известно участникам конференции на этой неделе, дает очень положительные результаты.
Был добавлен гепатит В, несмотря на то, что, как сообщил на конференции Иэн Джексон, директор по специализированному вводу в эксплуатацию в Национальной службе здравоохранения Англии, в настоящее время нет денег на клиническое лечение гепатита В. Но он сказал, что “программа тестирования имеет такие огромные последствия для направления на нее других ресурсов”, что в программу тестирования был включен гепатит В, и ожидалось, что финансирование будет предоставлено.
Джексон и другие выступавшие выразили чувство восторга по поводу программы тестирования. “За 20 лет работы в Национальной службе здравоохранения я никогда не участвовал в программе, которая была бы мобилизована при такой единодушной поддержке и которая так быстро начала приносить положительные результаты”, – сказал он.
По его словам, программа тестирования в отделении неотложной помощи (ED) включала в себя совместную междисциплинарную реализацию с участием очень широкого круга различных заинтересованных сторон, включая врачей по ВИЧ, гепатиту и ED; группы пациентов и местные организации поддержки; лаборатории, которым необходимо было найти дополнительные возможности; отделы обработки данных и мониторинга; и даже дизайнеров и редакторы материалов, посвященных работе с пациентами.
Этот процесс включает в себя размещение на видном месте плакатов у входа в отделения неотложной помощи, информирующих посетителей о том, что, если они сдают анализ крови, он будет включать в себя тестирование на три вируса, передающихся через кровь, если только они специально не откажутся от этого. Кровь будет взята для трех анализов, первоначально по отдельности, но теперь используется пробирка “три в одном”, которая сочетает в себе тест на антитела к ВИЧ/антиген четвертого поколения, тест на поверхностный антиген гепатита В (в случае положительного результата указывает на хроническую инфекцию) и тест на антитела к гепатиту С (указывает на наличие у человека когда-либо болел вирусом). Если результат на антитела к гепатиту С положительный, автоматически проводится ПЦР-тест на РНК гепатита С (в случае положительного результата он указывает на хроническую инфекцию).
Перегруженный персонал отделения не участвует в выдаче результатов пациентам. Отделение по борьбе с ВИЧ или гепатитом связывается со всеми, у кого выявлен положительный результат или неопределенность результатов; с теми, у кого результаты отрицательные, не связываются.
Отказ от скрининга: первые результаты
Доктор Рэйчел Хилл-Таут, клинический руководитель программы тестирования ED opt-out в Лондоне, представила результаты за первые девять месяцев. Помимо нескольких больниц, которые нашли местные средства для раннего начала, основная программа началась в конце марта 2022 года с 20 тестов на ВИЧ, двух на гепатит В и шести на гепатит С.
В первой волне внедрения приняли участие все 28 EDS в Лондоне, а также три больницы Манчестера, Королевская больница Сассекса в Брайтоне и Блэкпульская больница Виктории.
По состоянию на декабрь 2022 года, 33 человека прошли тестирование на ВИЧ, 18 – на гепатит В и 23 – на гепатит С. Остальные ожидают начала. “Скорость имела решающее значение для того, чтобы это произошло”, – сказал Джексон. “Я работаю в Национальной службе здравоохранения достаточно долго, чтобы знать, что если программы откладываются, то их финансирование, как правило, перенаправляется на другие приоритетные задачи”.
До конца прошлого года в рамках программы отказа от участия было проведено 1 159 875 тестов на соответствие этим трем условиям. Из них 57% (665 746) были сданы на ВИЧ, 18% (213 518) – на гепатит В и 24% (283 571) – на гепатит С.
Эти различия связаны только с более поздним началом тестирования на гепатит, и Стив Хиндл, руководитель проекта по отказу от тестирования, сказал aidsmap, что с внедрением теста “три в одном” показатели должны выровняться.
Было подтверждено 3664 положительных теста на ВИЧ (после исключения 721 ложноположительного результата), 1178 на гепатит В и 437 на гепатит С. Это составляет 0,55% положительных результатов (один из 181 теста) как на ВИЧ, так и на гепатит В; в случае ВИЧ это близко соответствует средней распространенности среди населения в США. обслуживаемые регионы. Распространенность гепатита С составила 0,17%, или один положительный результат на 437 тестов.
Однако большинство пациентов с положительным результатом теста на ВИЧ уже находились на лечении. Было установлено 282 новых диагноза ВИЧ – 7,7% положительных результатов, и 144 (3,9%) человека перестали получать медицинскую помощь. Определение “оставленный без попечения” заключается в том, что пациенты не проходили обследования на ВИЧ-инфекцию в течение как минимум 15 месяцев, а многих из них не видели годами; эти пациенты сами по себе были главной темой конференции этого года.
Это означает, что у 0,04% или одного из 2360 пациентов, прошедших тестирование на ВИЧ, был установлен новый диагноз. Если учесть пациентов, не получавших медицинскую помощь, то у 0,06% или одного из 1563 был либо новый диагноз, либо повторная идентификация.
Ранее у меньшего числа пациентов был диагностирован положительный результат теста на гепатит В или гепатит С: 64,5% положительных тестов на гепатит В и 73% положительных тестов на гепатит С были новыми диагнозами. Если добавить к этому тех немногих пациентов, которые прекратили лечение от гепатита, то 73% пациентов с гепатитом В и 86% пациентов с положительным результатом теста на гепатит С в настоящее время не проходили лечение. Это означает, что один из 259 пациентов, прошедших тестирование на гепатит В, и один из 756 пациентов, прошедших тестирование на гепатит С, были либо впервые привлечены к лечению, либо повторно выявлены.
Доля пациентов, у которых результаты тестирования оказались положительными или были выявлены повторно, и которые затем были направлены на лечение, была ниже. Шестьдесят четыре процента людей, у которых был положительный результат тестирования на ВИЧ, были направлены на лечение (из них 87% получили направление в службу поддержки сообщества). В то время как 58% пациентов с положительным результатом теста на гепатит С обратились за медицинской помощью, только 30% пациентов с гепатитом В сделали это.
Тем не менее, увеличение абсолютного числа проводимых анализов и числа людей, у которых впервые был поставлен диагноз, приведет к общему увеличению доли людей, получающих медицинскую помощь по всем трем заболеваниям.
До начала реализации программы 114 000 из более чем 2,5 миллионов тестов на ВИЧ, проведенных в Англии в 2019 году, были проведены в отделениях неотложной помощи (4,5%). При нынешних темпах тестирования в первый год действия программы ED должно быть проведено около 900 000 тестов на ВИЧ, а это означает, что общее количество тестов на ВИЧ, проводимых в Англии ежегодно, увеличится на треть. Почти столько же таких тестов будет проводиться в ED, сколько и в клиниках сексуального здоровья, и многие из них будут проводиться для людей, которые никогда не посещали бы службы сексуального здоровья. По прогнозам, в течение трех лет работы программы ED, которая финансируется в настоящее время, количество ежегодно проводимых тестов на ВИЧ удвоится.
Манчестер: кейсы и проблемы
В рамках программы тестирования ED, ориентированной на один регион, доктор Орла Маккуиллан возглавляет проект в Большом Манчестере, где он проводится в трех больницах: Королевском лазарете, Главном госпитале Северного Манчестера и Уайтеншоу (в ближайшее время должна начаться четвертая, Солфорд Ройял). Королевский лазарет получил некоторое местное пилотное финансирование, которое позволило ему начать тестирование на ВИЧ с декабря 2021 года.
В пределах Большого Манчестера распространенность ВИЧ в районах Манчестер и Солфорд составляет более 0,5%, что относит их к категории “очень высоких”, наряду с большинством районов Лондона и Брайтоном и Хоувом. Пять из восьми других районов Большого Манчестера относятся к категории “высоких” (распространенность более 0,2%).
С декабря 2021 года в рамках программы тестирования ED ВИЧ был диагностирован у 48 новых людей из 113 148 обследований (0,04%, или у одного из 2357 пациентов). Доля всех положительных тестов, которые были связаны либо с новыми диагнозами, либо с людьми, лишенными медицинской помощи, составила 15%, что выше среднего показателя по стране (11,6%).
Анализ 24 человек, у которых был диагностирован СПИД, выявил у семи человек оппортунистические инфекции, характерные для СПИДа. “У многих других диагностированных были проблемы с психическим здоровьем или они поступили из-за токсичности лекарств”, – сказал доктор Маккуиллан.
“Большая часть людей, у которых мы проводим диагностику, не подозревали, что у них ВИЧ, и никогда бы не обратились в клинику сексуального здоровья”, – продолжила она. “У пары других пациентов, которые посещали службы сексуального здоровья, были диагностированы острые инфекции, о которых можно было бы не знать в течение нескольких месяцев, если бы они не прошли тестирование в ЭД”.
Маккуиллан описал несколько случаев:
- Одним из пострадавших с острой инфекцией был молодой британец-азиат-гей, который принимал PrEP, но стал принимать его с перерывами и который в последний раз посещал клинику PrEP годом ранее. Он обратился в отделение неотложной помощи из-за серьезных желудочно-кишечных симптомов, которые, как оказалось, были вызваны острой ВИЧ-инфекцией. У него была вирусная нагрузка в 6 миллионов человек, которая была бы пропущена, если бы он не прошел тестирование.
- 49-летний мужчина, состоящий в 15-летнем моногамном гетеросексуальном браке, у которого обострение ХОБЛ оказалось нетипичным проявлением пневмонии, связанной со СПИДом. Его вирусная нагрузка составила 13 100, а количество CD4-клеток – 172. Он не подозревал, что у него ВИЧ, и был “шокирован”, когда ему сообщили диагноз по телефону. У его жены был отрицательный результат на ВИЧ.
- У чернокожей британки, у которой тяжелый энцефалит и гидроцефалия оказались проявлением токсоплазмоза, связанного со СПИДом. В отделении ей поставили диагноз: количество CD4-клеток составило 5, а вирусная нагрузка – 30 000. У нее не было явных факторов риска заражения ВИЧ, и она никогда не посещала клинику сексуального здоровья. После первоначального медикаментозного лечения, направленного на стабилизацию ее опасного для жизни состояния, она прошла курс лечения от ВИЧ, и в настоящее время вирусная активность подавлена.
- Примером человека, который перестал получать медицинскую помощь, была женщина родом из Зимбабве, обратившаяся в отделение неотложной помощи из-за болей в животе, которая в последний раз посещала службу сексуального здоровья для удаления противозачаточного имплантата годом ранее, поскольку надеялась забеременеть. Она занималась самолечением, используя антиретровирусные препараты, но в недостаточных количествах, и у нее была вирусная нагрузка 651. Она не отвечала на последующие звонки из служб сексуального здоровья. “Но, как и некоторые другие пациенты, не проходившие лечение, она откликнулась на звонок после посещения отделения неотложной помощи”, – прокомментировала доктор Маккуиллан. Ее главной заботой о здоровье была беременность, но повторный диагноз позволил ей обсудить свой ВИЧ-статус со своим партнером, который был ВИЧ–отрицательным. Она прошла курс лечения от ВИЧ, и супружескую пару направили в службу по лечению бесплодия, но она обнаружила, что беременна, еще до того, как ей потребовалось это сделать.
Тестирование на ЭД – это не просто выявление случаев заражения ВИЧ. Профессор Ивонн Гиллис, председатель BHIVA, прокомментировала информацию о первых двух людях, у которых был диагностирован гепатит С при тестировании на ЭД в ее больнице в Брайтоне.
“Это были обе женщины, одна в возрасте 52 лет, а другая в возрасте 82 лет – ни у одной из них не было признаков риска. Обе получали противовирусные препараты прямого действия; у одной подтвержден устойчивый вирусный ответ (излечение), и мы ожидаем подтверждения другого”.
Конфиденциальность
Другой проблемой было время и ресурсы, потраченные на тестирование пациентов, которым, как выяснилось, уже был поставлен диагноз и которые находились на лечении. Пациенты, проходящие лечение в связи с ВИЧ, не указаны в списке NHS, хотя большинство из них можно идентифицировать с помощью Soundex код, который генерируется на основе фамилии. Обсуждался вопрос о том, не слишком ли рано вводить сопоставление номеров NHS, поскольку многие пациенты не сообщали о своем ВИЧ-статусе своим лечащим врачам или у них могут быть причины для анонимности, такие как стигматизация, отношения, связанные с насилием, иммиграционный статус или боязнь проблем с защитой. Положительные диагнозы в рамках ED не передаются врачу общей практики, но сохраняются во внутренних базах данных больниц.
Из-за этой проблемы Британское агентство по безопасности здравоохранения начало уведомлять больницы о пациентах, у которых результаты тестирования оказались положительными на ВИЧ, и которые, по-видимому, не включены в базу данных конфиденциальной системы отчетности о ВИЧ и СПИДе (HARS), хотя это не исключает всех ситуаций, таких как смена адресов и номеров телефонов пациентами.
Другая проблема, примером которой может служить один из приведенных выше случаев, заключается в том, что было решено, что пациенты могут быть уведомлены о положительном результате по телефону, и некоторые были шокированы неожиданным диагнозом. Несмотря на то, что все схемы тестирования ED предполагают заключение соглашений о направлении и поддержке с местными общественными организациями, идеальной ситуацией было бы наличие единомышленников-навигаторов, встроенных в отделение неотложной помощи или доступных по вызову в отделение неотложной помощи.
Кто до сих пор не прошел тестирование и почему
Наконец, несмотря на то, что программа ED должна быть универсальной, тестируются не все: по данным Рэйчел Хилл-Таут, охват тестами на ВИЧ составляет 57%. Отчасти это происходит из-за того, что пациенты отказываются от прохождения теста, но в большей степени из-за того, что медицинский персонал не проводит тест.
Доктор Кассандра Фэрхед (Cassandra Fairhead) из лондонской Королевской бесплатной больницы (Royal Free Hospital) опросила 20 сотрудников отделения неотложной помощи, работающих там же и в больнице Барнет, об их опыте проведения тестирования в течение первых четырех месяцев, с апреля по июль 2022 года. За это время было обследовано 33 388 пациентов, которые имели возможность пройти скрининг. В 54% случаев анализы были взяты в Royal Free и в 64% случаев – в Barnet.
Некоторые причины отказа от прохождения теста были связаны просто с огромной нехваткой времени и ресурсов в условиях работы EDs. При посещении в наиболее загруженное время, с 17:00 до 11:00, вероятность прохождения скрининга в любой больнице была лишь в два раза ниже. Несмотря на то, что в настоящее время этот тест, как мы надеемся, является такой же рутинной процедурой, как и измерение артериального давления, из-за чрезмерной нагрузки на работе он иногда не проводится. “Честно говоря, красный колпачок является наименее приоритетным”, – сказал один из ассистентов медсестры ED о пробирке для взятия проб. Другие по-прежнему опасались, что информирование пациентов о характере теста повлечет за собой обсуждение, на которое у них не было времени.
Другие причины были связаны с мнением персонала о пациентах. В Royal Free пациенты в возрасте 80 лет и старше реже проходили тестирование. Одна медсестра из ED прокомментировала: “Пожилые люди всегда говорят ”нет”… 90-летние думают: “Какой в этом смысл?”
Возможно, больше всего беспокоит то, что в Barnet женщины на 20% реже проходили тестирование, чем мужчины, – возможно, они все еще считаются группой меньшего риска. Удивительно, но в Royal Free люди чернокожей национальности на 14% реже проходили тестирование. Языковые барьеры и такие факторы, связанные с пациентами, как боязнь стигматизации, отчасти объясняются этим, но это также может быть проблемой доверия и профессиональной подготовки персонала. “Если они скажут “нет”, я не хочу настаивать”, – сказал один из ассистентов ED.
Короче говоря, новый режим скрининга был приемлем для пациентов и персонала и хорошо воспринят, но меры, направленные на то, чтобы предоставить персоналу время и уверенность для обсуждения вопросов скрининга, особенно с пациентами из числа меньшинств, могут еще больше улучшить восприятие.
Рекомендации
Хилл-Таут Р. Внедрение рутинного скрининга на вирус, передаваемый через кровь (ВВВ), в 34 отделениях неотложной помощи (EDs) в районах Англии с высокой распространенностью ВИЧ. Конференция Британской ассоциации по борьбе с ВИЧ, Гейтсхед, апрель 2023 г., устный доклад O04.
Маккуиллан О. Внедрение рутинного скрининга на вирус, передаваемый через кровь (ВВВ), в отделениях неотложной помощи (EDs). Конференция Британской ассоциации по борьбе с ВИЧ, Гейтсхед, апрель 2023 г., презентация в рамках параллельной сессии.
Фэйрхед С. Возможности улучшения скрининга на вирусы, передающиеся через кровь, в двух крупных отделениях неотложной помощи Лондона. Конференция Британской ассоциации по борьбе с ВИЧ, Гейтсхед, апрель 2023 г., тематический плакат TP02.
Обновление: Эта статья была обновлена 28 апреля и 4 мая 2023 г., чтобы скорректировать количество тестов на ЭЦП на каждый вирус в декабре 2022 г.
