Это полный отчет о совещании EACS по стандартизации медицинской помощи. Его также можно прочитать здесь в трех отдельных разделах.
На встрече Европейского клинического общества по борьбе со СПИДом (EACS) в Бухаресте, Румыния, было отмечено, что в Восточной Европе по-прежнему наблюдается одна из немногих в мире эпидемий ВИЧ, где заболеваемость ВИЧ-инфекцией по-прежнему не снижается, что создает значительные трудности в обеспечении увязки с оказанием медицинской помощи.
Несмотря на огромные различия в оказании медицинской помощи, которые были подчеркнуты, на встрече “Стандарты оказания медицинской помощи при ВИЧ и сопутствующих инфекциях в Европе в 2019 году” были проведены обсуждения, которые лягут в основу общеевропейского мероприятия по аудиту центров по борьбе с ВИЧ в соответствии с общими стандартами.
Встреча состоялась в Национальном институте инфекционных заболеваний имени Матея Балса в Бухаресте. Доктор Кристиана Опреа из Бухарестской больницы инфекционных и тропических болезней имени Виктора Бабеша была главой Руководящего комитета и организатором мероприятия. Она сказала, что Европа как регион не смогла воспользоваться достижениями в области лечения ВИЧ и, как следствие, улучшением клинической и эпидемиологической картины ВИЧ в некоторых отдельных странах. Причинами такого неравенства в уходе были неудачи в осуществлении программ комплексной профилактики; сохраняющиеся социально-экономические барьеры на пути диагностики и лечения; а также стигматизация и криминализация ключевых групп населения.
В ответ на это EACS решила сосредоточить внимание на стандартах медицинской помощи в качестве отдельной темы и основного направления деятельности EACS и организовывать раз в два года совещание по этому вопросу.
Два предыдущих совещания состоялись в Риме в 2014 году и Брюсселе в 2016 году был проделан долгий путь к разработке желаемых стандартов, но из-за крайнего неравенства в доступе к эффективному лечению и профилактике в Европе потребовалось много времени, чтобы прийти к тому, что накопилось достаточно общей передовой практики для установления практических, поддающихся проверке стандартов, которые могут применяться во всех странах. Учитывая, что неравенство в предоставлении медицинской помощи особенно заметно в Восточной Европе, д-р Опреа отметил важность того, что это было первое совещание по стандартам медицинской помощи, организованное EACS в стране Центральной и Восточной Европы. Она отметила важность разработки политики поддержки для устранения барьеров на пути доступа к услугам по борьбе с ВИЧ и гепатитом, в частности для ключевых групп населения, и оптимизации местных ресурсов для достижения уровня лечения в соответствии с целевым показателем 90-90-90. Д-р Опреа подчеркнул идею содействия внедрению Руководящих принципов EACS для достижения оптимальных стандартов ведения пациентов с ВИЧ и сопутствующими инфекциями, а также для того, чтобы попытаться внедрить одинаковые инструменты для стратегий профилактики ВИЧ, гепатита и туберкулеза (ТБ) во всех европейских странах.
На встрече были освещены трудности, с которыми сталкиваются клиницисты при удовлетворении потребностей людей с ВИЧ, а также были рассмотрены потребности людей, одновременно инфицированных вирусным гепатитом и туберкулезом или подверженных риску коинфекции.
На пути к преодолению последней в мире неконтролируемой эпидемии ВИЧ
Винай Салданья, региональный директор ЮНЭЙДС по Восточной Европе и Центральной Азии, сообщил участникам встречи, что в Восточной Европе и Центральной Азии 1,4 миллиона человек живут с ВИЧ, 75% из них в России. В период с 2010 по 2016 год число случаев ВИЧ-инфекции в регионе увеличилось на 60%, и в прошлом году от заболеваний, связанных со СПИДом, умерло 34 000 человек.
Однако есть признаки того, что число новых диагнозов, возможно, сократилось – даже в России, – а число случаев выявления туберкулеза в регионе снизилось. В настоящее время ВИЧ-инфекция в Восточной Европе диагностируется в подавляющем большинстве случаев среди лиц старше 30 лет, а наибольший рост был отмечен среди лиц старше 40 лет, что свидетельствует об эпидемии старения.
Предстоит решить огромную задачу по борьбе с по-прежнему острой проблемой СПИДа, но, по словам Салданьи, появились проблески надежды.
Одним из признаков того, что страны с новой решимостью борются со своими эпидемиями, является то, что до сих пор лекарства от ВИЧ были дорогими, а их закупки неэффективными. Новые механизмы, как правительственные, так и неправительственные, позволили добиться значительного снижения цен в некоторых странах, а небольшие страны, не имеющие ресурсов для заключения крупных сделок, формируют региональные консорциумы по закупкам.
Кризис, связанный с ВИЧ в Восточной Европе, – это в первую очередь не кризис тестирования, хотя, возможно, он связан с тестированием не тех людей. В прошлом году в восточноевропейском регионе было проведено 166 тестов на ВИЧ на 1000 человек по сравнению с 42 в ЕС (и гораздо меньшим количеством в Центральной Европе). В первую очередь это связано с традицией тестирования в сфере общественного здравоохранения в России, где в прошлом году тестирование прошли четверть ее граждан. В Украине, стране, где регистрируется 10% новых случаев инфицирования в регионе, тестирование прошли 4,5% населения, но в Грузии, небольшой стране с растущей эпидемией среди геев и бисексуалов, тестирование практически никого не проводилось.
Однако даже в России люди, нуждающиеся в тестировании, могут оказаться пропущенными – потребители инъекционных наркотиков и их сексуальные партнеры, геи и бисексуалы, работники секс–бизнеса и заключенные, – поскольку только четверть тестов на ВИЧ была проведена в этих ключевых группах населения.
Большая проблема заключается не в тестировании, а в привлечении людей к оказанию медицинской помощи и их лечение. В Восточной Европе 73% людей с ВИЧ знают о своем статусе, но только 36% находятся на лечении, а у 26% вирус подавлен.
Однако есть признаки того, что региональные правительства осознали масштабы проблемы. В ноябре 2016 года и ноябре 2018 года в Минске (Беларусь) состоялись два саммита министров здравоохранения стран Восточной и Центральной Европы на высшем уровне. Было взято обязательство продвигаться к всеобщему лечению всех ВИЧ-инфицированных, и в 2018 году девять из 15 стран решили подать заявку на получение статуса патентной защиты в соответствии с соглашением ТРИПС, чтобы они могли производить и поставлять генерические антиретровирусные препараты (а также препараты против гепатита С и туберкулеза) до истечения срока действия патента.
Армения, которая в этом году председательствует на Евразийском экономическом форуме, начала продвигаться к созданию механизма совместных закупок для небольших стран. И уже были достигнуты договоренности о значительном снижении цен на некоторые антиретровирусные препараты.
В Армении, Казахстане и Молдове национальные правительства делегировали задачу согласования цен на лекарства уже существующим международным закупочным платформам, управляемым многосторонними учреждениями ЮНИСЕФ, ПРООН и Глобальным фондом. В Казахстане это привело в 2016 году к снижению цен на предпочтительную терапию тенофовиром, эмтрицитабином и эфавирензом первой линии на 88,5% – с 956 долларов США в год до 109,50 долларов США. Сейчас цена еще больше снизилась и составляет 83 доллара. В результате число людей, получающих антиретровирусную терапию (АРТ), в стране выросло с 6000 в 2014 году до 18 000 в прошлом году.
В Беларуси и России прямые переговоры с местными производителями дженериков привели к почти такому же значительному снижению цен. В прошлом году в Беларуси были достигнуты договоренности о снижении цен на дженерики тенофовира/эмтрицитабина местного производства на 85% – с 37,40 до 5,60 долларов в месяц.
Почему необходимы проверяемые стандарты
Хотя EACS уже давно разработала влиятельный свод международных рекомендаций по лечению, примечательный своей публикацией в виде брошюры карманного формата, она, в отличие (например) от Британской ассоциации по борьбе с ВИЧ (BHIVA), не сделала дальнейшего шага по превращению их в формализованный, поддающийся проверке набор стандартов, которые можно использовать для оценки качества медицинской помощи во всем Европейском регионе.
Как заявил на встрече румынский профессор Адриан Стрейну-Серсел, проверяемые рекомендации могут изменить ситуацию к лучшему. В тех европейских странах, где к 2016 году в руководящие принципы было включено немедленное лечение после постановки диагноза, 86% людей с диагнозом ВИЧ в настоящее время проходят лечение. В странах, которые до прошлого года не применяли немедленное лечение, доля пациентов, получающих лечение, составляла 68%, а в шести странах, которые еще не внедрили его, она была еще ниже. Это, конечно, не означает, что внедрение проверяемых стандартов приводит к улучшениям – они могут последовать за улучшениями.
В Европе высокая доля людей, одновременно инфицированных ВИЧ, вирусным гепатитом и туберкулезом, является фактором неэффективности лечения и отсутствия доступа к нему, поскольку людям может не быть поставлен диагноз, они не могут быть подключены к медицинскому обслуживанию или лечиться скоординированным и эффективным образом, что увеличивает их шансы на здоровье.
Одним из проектов, направленных на решение этой проблемы, является Integrate, финансируемая ЕС программа, общей целью которой является осуществление комплексных мероприятий, связанных с ранней диагностикой и подключением к лечению ВИЧ, вирусных гепатитов, туберкулеза и ИППП в странах-партнерах. В Integrate с помощью процесса экспертной оценки были определены инструменты, которые работают в конкретных областях, связанных с заболеваниями. Integrate оценивает возможность применения этих инструментов в различных областях, связанных с заболеваниями, и оценивает любые изменения, которые необходимо применить в других областях, чтобы определить оптимальное сочетание подходов.
Координатор Integrate Дорте Рабен (Dorthe Raben) сообщила участникам совещания, что обнадеживает тот факт, что, если в 2015 году страны-партнеры Integrate сообщили, что 62% людей, проходивших тестирование, прошли однократные тесты на ВИЧ или гепатит, и только 38% были протестированы на обе инфекции одновременно, то к 2018 году только 34%. большинству людей были проведены разовые тесты, а 66% было предложено пройти тест на гепатит наряду с ВИЧ, а также на другие заболевания, такие как туберкулез и ИППП. Это пример того, к чему может привести принятие и аудит руководящих принципов.
Справочная информация: Борьба с ВИЧ и гепатитом С в Европе
Доктор Ежи Ярошевич (Jerzy Jaroszewicz) из Польской ассоциации по изучению печени сказал, что, учитывая цель Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), согласно которой к 2030 году 90% людей с гепатитом С должны знать о своем статусе, нам предстоит пройти долгий путь. В настоящее время, по оценкам, 13% пациентов осведомлены о своем состоянии (в глобальном масштабе), при этом у трети из них диагноз поставлен в Европе в целом.
Большой проблемой в Европе является отсутствие лечения. В этом отношении цель ВОЗ состоит в том, чтобы к 2030 году 80% лиц с установленным диагнозом получали противовирусные препараты прямого действия (ППППД); по оценкам, в прошлом году лечение получили 13% лиц с установленным диагнозом (2,5% от общего числа больных гепатитом С).
Одна из проблем, как и в случае с туберкулезом, заключается в том, что большая часть населения, инфицированного одновременно гепатитом С и ВИЧ, является бывшими или нынешними потребителями инъекционных наркотиков, особенно в Восточной Европе и Центральной Азии.
Здесь, хотя пропорции меняются, по-прежнему остается фактом, что 45% людей, живущих в настоящее время с ВИЧ, заразились им в результате употребления инъекционных наркотиков. Поскольку подавляющее большинство людей, употребляющих инъекционные наркотики и инфицированных ВИЧ, также больны гепатитом С, 93% жителей региона с сочетанной инфекцией гепатита С/ВИЧ являются потребителями инъекционных наркотиков.
Хотя угроза смертности, с которой сталкиваются люди с коинфекцией, не так велика, как для людей с коинфекцией ВИЧ/ТБ в регионе, долгосрочные последствия для тех, кто одновременно инфицирован нелеченым гепатитом С, по-прежнему хуже, чем для тех, у кого есть только ВИЧ, даже с учетом других рисков для здоровья с которыми сталкиваются потребители инъекционных наркотиков. Долгосрочное польское исследование людей с ВИЧ показало, что через 20 лет после постановки диагноза 19% людей с ВИЧ умерли, но у 40% людей с сопутствующей инфекцией гепатита С это произошло.
Доктор Ярошевич сказал, что скрининг населения на гепатит С не обязательно является экономически эффективным, сославшись на исследования, проведенные в США, которые выявили лишь относительно небольшую распространенность гепатита С среди молодежи, а также более низкий уровень приема и медленный процесс направления заключенных на обследование на гепатит С при приеме.
Были страны и города, которые приняли решение о внедрении усиленного скрининга на гепатит С и всеобщего лечения. Нью-Йорк и Австралия были примерами за пределами Европы, и, в частности, в Австралии есть свидетельства того, что это приводит к снижению распространенности гепатита С.
В Европе Исландия является первым примером страны, которая внедрила национальный план ликвидации гепатита С, ориентированный, хотя и не исключительно, на потребителей инъекционных наркотиков. Программа ликвидации гепатита С TraP, начатая в январе 2016 года, представляет собой комплексный подход, который включает в себя расширение масштабов профилактики, тестирования и раннего лечения гепатита С как в больницах, так и по месту жительства. По оценкам, к 2018 году от 56 до 70% населения Исландии, инфицированного гепатитом С, получали ПППППЦП.
Однако для реализации этого была необходима междисциплинарная модель оказания медицинской помощи в сфере общественного здравоохранения и сотрудничества между правительством, службами здравоохранения, пенитенциарной системой и общественными организациями.
Президент EACS д-р Юрген Рокстро сказал, что, хотя в его клинике в Бонне, Германия, было пролечено 97% людей с положительным результатом теста на гепатит С, проблема заключалась в том, что даже в Германии отсутствовала какая-либо последовательная программа диагностики людей с гепатитом С.
Одним из примеров такой программы, по его словам, было бы включение тестов на печеночные ферменты в число стандартных медицинских тестов, проводимых всем лицам старше 35 лет, которые проходят медицинское обследование. Однако эта идея столкнулась с противодействием со стороны страховых компаний, которые возмещают расходы на здравоохранение в Германии, поскольку они опасались внезапного увеличения числа пациентов, нуждающихся в дорогостоящих ППППД, хотя раннее лечение в долгосрочной перспективе позволило бы сэкономить деньги за счет сокращения числа случаев инфицирования.
Необходимо: надлежащее снижение вреда и уход за потребителями наркотиков
Барьер не был одним из руководящих принципов лечения, доктор сказал Ярошевич. В большинстве европейских стран, где ПППД были доступны на всех теперь предлагается возмещаются ПППД по сравнительно низким уровнем фиброза печени. Это отсутствие иных мер борьбы с гепатитом С и ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков.
Например, исследования показали, что ПППД сами по себе мало что изменило бы, чтобы передача гепатита С в странах Восточной Европы и Центральной Азии. Модельное исследование обеспечения профилактикой и лечением гепатита С в пяти странах (Беларусь, Грузия, Молдова, Казахстан и Таджикистан) показало, что само по себе добавление доступности ППППД к текущему обеспечению позволит сократить число новых случаев заражения гепатитом С лишь на 1-14%, в зависимости от страны.
Напротив, простой обмен игл и шприцев позволил бы снизить уровень инфицирования на 10-25%, а добавление к этому опиоидной заместительной терапии (ОЗТ) позволило бы снизить уровень инфицирования на 45-55%. Добавление в ПППД, что приведет к дальнейшему сокращению новых инфекций, но не намного: примерно на 5% больше. Наконец, если и были добавлены целевых программ скрининга, сокращений составляет от 55% в Таджикистане до 70% в Молдове.
Одна из больших проблем заключается в том, что в Европе в целом отсутствует координация и согласие в отношении программ тестирования большего числа людей на гепатит С. Дагмар Хедрих из Европейского центра мониторинга наркотиков и наркомании сообщила, что даже сейчас только 50% людей, направляемых на лечение от опиоидной зависимости в Европе, прошли тестирование на гепатит С.
Доктор Адриан Стрейну-Серчел из Национального института инфекционных заболеваний Румынии сказал, что во многих европейских странах существует проблема “широкого охвата, но низкой доступности” как тестирования на гепатит С, так и лечения.
Во многом это было связано с сохраняющимся отсутствием других форм снижения вреда для потребителей инъекционных наркотиков, что означает, что многие продолжали употреблять уличные наркотики и прекратили лечение. Доктор Стрейну-Серсел отметила, что, хотя теоретически ОЗТ в Румынии был доступен, на практике он был ограничен. Когда Румыния вступала в ЕС, она обещала обеспечить ОЗТ 12% своих потребителей инъекционных наркотиков, но в настоящее время лечат только 7%.
По его словам, такие вопросы, как преследование полицией потребителей инъекционных наркотиков, по-прежнему остаются большой проблемой. “Хотя мы предоставляем услуги по обмену игл и шприцев, и полиция заявляет, что не будет преследовать людей, которые приходят за ними, на практике происходит так, что после того, как люди уходят, полиция охраняет комнаты, которые занимали пользователи наших услуг, чтобы найти доказательства употребления наркотиков, которые они вводили, и затем предъявляет им обвинения”.
Елена Вовц из ВОЗ заявила, что часть проблемы, как и в случае с туберкулезом, заключается в том, что в некоторых странах Европы за лечение наркозависимости отвечают специалисты, не имеющие отношения к ВИЧ, которые специализируются на лечении зависимости, а не на ее последствиях для здоровья. “Как правило, наркологи берут верх и хотят лечить людей от наркомании, но инфекционные заболевания и общественное здравоохранение остаются в стороне”. Собственная структура ВОЗ, в основе которой лежит политика отдельных стран в области здравоохранения, также является проблемой.
Доктор Стрейну-Серсел согласилась, сказав, что это также является проблемой для мониторинга и эпиднадзора: “Наркологи действительно собирают данные об употреблении наркотиков и последствиях для здоровья – я видела статью, связывающую употребление бензодиазепинов с автомобильными авариями, – но доступ к таким данным для исследований, как правило, ограничен”.
Доктор Мишель Казачкин, бывший директор Глобального фонда, который в настоящее время является специальным посланником ООН по ВИЧ/СПИДу в Восточной Европе и Центральной Азии, прокомментировал: “Мы находимся в регионе, где 1,9 миллиона человек, употребляющих инъекционные наркотики, больны гепатитом С, и 750 000 из них инфицированы ВИЧ. Один процент из них получает ОЗТ, и в среднем на каждого выдается по 15 чистых шприцев в год. Это чрезвычайная ситуация в области здравоохранения”.
Справочная информация: ВИЧ и туберкулез в Санкт-Петербурге
С эпидемией ВИЧ в Восточной Европе особенно трудно бороться, поскольку очень многие из инфицированных являются потребителями инъекционных наркотиков и, отчасти из-за этого, у значительной части из них есть сопутствующая инфекция туберкулезом и/или гепатитом С. Профессор Санкт-Петербургского государственного медицинского университета Александр Пантелеев рассказал о том, как оказывать помощь людям с ВИЧ. Коинфекция ВИЧ/ТБ в городе.
В глобальном масштабе распространенность туберкулеза в России не особенно высока. Хотя туберкулез распространен в десять раз чаще, чем в Западной Европе, его распространенность в 60 человек с активной формой туберкулеза на 100 000 населения в десять раз ниже, чем в Южной Африке или на Филиппинах (туберкулез является эндемичным заболеванием в Юго-Восточной Азии).
Кроме того, за последнее десятилетие распространенность туберкулеза в Восточной Европе и Центральной Азии снизилась почти во всех странах – на 44%, в случае России. И хотя распространенность коинфекции ТБ/ВИЧ возросла с 15 на 100 000 в 2010 году до 24 на 100 000 в 2017 году, это во многом связано с увеличением числа случаев ВИЧ-инфекции, и в настоящее время она начинает снижаться.
Но это не та проблема, с которой сталкивается Россия. Чрезвычайная ситуация в области здравоохранения, с которой сталкивается Санкт–Петербург, вызвана пересечением двух факторов – стареющим населением, инфицированным ВИЧ, которое в отсутствие АРТ в настоящее время становится все более нездоровым, и тем фактом, что две трети из них употребляют инъекционные наркотики, что влечет за собой необходимость обращения к криминализированному, подозрительная и иногда хаотичная группа пациентов.
Хотя сейчас в Санкт-Петербурге АРТ получают 17 500 человек, по сравнению с 1800 десять лет назад, 35,5% из тех, у кого был поставлен диагноз, сейчас живут с заболеванием, определяющим СПИД, по сравнению с 11% в 2010 году. В 2002 году, на пике заболеваемости среди потребителей инъекционных наркотиков, только у 10% из них уровень CD4 был ниже 200. В настоящее время этот показатель составляет 64%, а у 46% – заболевание, определяющее СПИД, чаще всего туберкулез.
О том, насколько кризис в связи с ВИЧ/ТБ в России связан с оказанием медицинской помощи, свидетельствует тот факт, что 85% людей с ВИЧ и ТБ в Санкт-Петербурге знают о своем статусе в течение 7-10 лет, но не получают медицинской помощи. Лечение туберкулеза также осложняется тем фактом, что у людей с сильно ослабленным иммунитетом часто развивается диссеминированная, системная форма заболевания, а не легочная, и стандартные подходы к раннему выявлению туберкулеза не работают у людей с запущенной формой ВИЧ-инфекции.
Еще одним следствием отсутствия медицинской помощи, или, скорее, непостоянства медицинской помощи и отсутствия возможности последующего наблюдения, является доля людей, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Приведенные данные являются исключительными.
Всемирная организация здравоохранения определяет МЛУ-ТБ как туберкулез, устойчивый к двум наиболее мощным препаратам первой линии – изониазиду и рифампицину. По оценкам, во всем мире 4% новых случаев туберкулеза и 19% случаев, когда ранее проводилось лечение, связаны с МЛУ-ТБ. МЛУ-ТБ является значительной причиной смертности. В 2014 году во всем мире 54% людей, проходивших лечение от МЛУ-ТБ, были излечены, в то время как 18% умерли, а 8% остались с продолжающимся активным туберкулезом.
В Санкт-Петербурге доля людей с ВИЧ и туберкулезом, у которых был МЛУ-ТБ, вырослапримерно с 40% до 2011 года до 70% с 2013 года. Почти четверть людей с ВИЧ и МЛУ-ТБ живут менее года, а половина умирает в течение трех лет. И уровень смертности в России не самый высокий: 7,3 из 100 000 человек умирают от туберкулеза, вызывающего СПИД, но в Украине и Азербайджане этот показатель составляет 8,7, а в Туркменистане – 9,9.
Профессор Пантелеев сказал, что было три фактора, которые объединились, чтобы создать нечто, для обозначения чего на этот раз подходит выражение “идеальный шторм”.
Во-первых, отсутствие социальной помощи для потребителей инъекционных наркотиков и людей с ВИЧ означало, что они выпадали из всех существующих систем, и их было очень трудно найти. Во-вторых, существовала проблема с медицинским персоналом, который был “нетерпим к социально-девиантным формам поведения” и у которого не было подготовки для работы с активными потребителями наркотиков. В-третьих, низкий уровень знаний и образованности пациентов и повсеместное недоверие к медицинским работникам и методам лечения привели к тому, что люди избегали обращаться за медицинской помощью. В России отчаяние привело к вторичной эпидемии отрицания ВИЧ-инфекции, когда десятки тысяч людей читают сайты, пропагандирующие отрицание ВИЧ, и присоединяются к их убеждениям, что напоминает ситуацию в Южной Африке почти два десятилетия назад.
Как начать борьбу с такой эпидемией? Профессор Пантелеев сделал акцент на том, что стало темой совещания по стандартам оказания медицинской помощи: хотя образование и квалификация медицинского персонала имеют жизненно важное значение, как и улучшение социальной поддержки потребителей инъекционных наркотиков и других людей с ВИЧ, ничто не заменит поддержку сверстников. Российские потребители наркотиков с сопутствующей инфекцией отчаянно нуждаются в том, чтобы национальные, региональные и местные власти признали ценность местных НПО, которые могут поддерживать и обучать коллег-навигаторов, чтобы те помогали своим коллегам на нелегком пути к здоровью.
Аудит в различных медицинских учреждениях
Проверяемые рекомендации могут оказать давление на более последовательную работу по целому ряду показателей. Основное внимание на совещании было уделено трем из них: тестированию и лечению на сопутствующую инфекцию гепатита, тестированию и лечению сопутствующей инфекции туберкулеза и поздней презентации.
Хлоя Оркин, председатель BHIVA, сказала на встрече: “Аудит – это не часть исследования, это процесс. Это оценка клинической эффективности, а не результата”. Она представила процесс BHIVA, в соответствии с которым каждый год, начиная с 2001 года, для аудита выбирается определенная тема. Рассылается относительно простой набор вопросов, основанный на рекомендациях BHIVA, на которые могут ответить все клиники по борьбе с ВИЧ в Великобритании. В нем спрашивается, предлагают ли клиники конкретные услуги и процедуры, такие как, например, тестирование на вирусный гепатит. Затем проводится обзор историй болезни от десяти до 40 пациентов в каждой клинике, чтобы выяснить, применяла ли клиника эти методы на практике.
Задача принятия решения о проверяемых стандартах для региона с таким же количеством систем здравоохранения, как и в других странах, значительно сложнее.
Анастасия Фаррис (Anastasia Pharris) из Европейского центра по контролю и профилактике заболеваний прокомментировала: “Сложно сказать, что есть какая-то одна модель, которая улучшит ситуацию. У нас много разных моделей оказания медицинской помощи; даже в разных странах модели различаются в городских и сельских условиях, а также в специализированных и неспециализированных учреждениях. Например, программы PrEP и снижения вреда могут осуществляться разными способами. Нам нужно сосредоточиться на том, чего мы можем достичь в Европе, а не на том, как туда добраться”.
Алекс Шнайдер (Alex Schneider) из Европейской группы по лечению СПИДа предостерег от чрезмерно детализированных критериев аудита или требований к врачам запрашивать информацию, которую пациенты могут неохотно предоставлять.
“Люди, проходящие тестирование на ВИЧ или возвращающиеся на лечение, если они сексуально активны, должны проходить автоматические тесты на ИППП”, – прокомментировал он. “В Германии это делается, но в Швейцарии вы должны спросить об этом, а также, поскольку почти вся группа пациентов в стране включена в швейцарскую группу по борьбе с ВИЧ, врачи обязаны расспрашивать пациентов о рискованном сексуальном поведении и использовании презервативов. Это может стать потенциальным препятствием для обращения пациентов. Мы не должны допустить, чтобы требования исследований непреднамеренно привели к стигматизации”.
Мануэль Баттегей, бывший президент EACS и нынешний председатель комитета по руководящим принципам, сказал, что задача разработки общих стандартов в Европе была сложной из-за многочисленных заболеваний и сопутствующих инфекций, которые могут быть у людей. Это было связано со старением ВИЧ-инфицированного населения, в результате чего выбор метода лечения стал более трудным как для врача, так и для пациента: неслучайно в недавнем исследовании о том, со сколькими другими специалистами могут взаимодействовать люди с ВИЧ, нефрологи – специалисты по почкам – чаще всего привлекаются при назначении лекарств. взаимодействия происходят – были в верхней части списка.
Неспособность неуклюжих, вертикально организованных служб здравоохранения справиться с людьми со сложными и разнообразными потребностями является причиной не только стигматизации, но и неспособности обеспечить лечением тех, кто в нем больше всего нуждается. Нельзя допустить, чтобы так продолжалось и дальше, заявила Елена Вовц из ВОЗ на совещании. В Центральной Азии данные за 2018 год показывают, что примерно у трех четвертей людей с ВИЧ поставлен диагноз, но только 42% начинают АРТ, а 27% все еще получают АРТ и год спустя вирус подавлен.
У людей, употребляющих инъекционные наркотики, эти показатели хуже: 27% начинают АРТ, а у 19% вирус подавляется, хотя у людей, получающих услуги по снижению вреда, ситуация лучше: 60% получают медицинскую помощь, а 40% – АРТ.
Однако это является улучшением по сравнению с исследованием 2010 года, которое показало, что менее 1% людей, употребляющих инъекционные наркотики в регионе, начали АРТ в период с 2004 по 2009 год. Но этого явно недостаточно, и это привело к росту числа сопутствующих инфекций: доля людей с туберкулезом, одновременно инфицированных ВИЧ, выросла с 3,7% в 2004 году до 12% в 2017 году.
Несмотря на относительно высокие показатели тестирования, поздняя диагностика также продолжала оставаться одним из факторов: 50% людей с ВИЧ в регионе были диагностированы поздно, а 66% – в возрасте старше 50 лет.
Нынешний президент EACS Юрген Рокстро сказал, что руководящие принципы могут оказать благотворное влияние на расширение использования специфических методов лечения для предотвращения или уменьшения сопутствующей инфекции. Например, скандалом стало то, что профилактику туберкулеза препаратом изониазид прошли почти миллион человек в Африке (400 000 только в Южной Африке), но только около 60 000 человек во всем остальном мире. В исследовании Temprano профилактика изониазидом снизила смертность почти на 40% даже у людей, не принимавших АРТ, и на 52% у тех, кто ее принимал. Профилактика туберкулеза – это мера, которая может быть легко распространена, например, на заключенных с ВИЧ в Восточной Европе.
Еще одной областью, в которой проверенные руководящие принципы могут оказать давление, являются ППППД для лечения гепатита С. Несколько исследований в Западной Европе показали снижение распространенности гепатита С или новых случаев инфицирования при максимально широком использовании ПППД. Реализуемая в Исландии программа лечения всех потребителей инъекционных наркотиков позволила всего за два года снизить распространенность среди этой группы населения с 43% до 12%. Этому способствовало то, что это небольшая страна, в которой есть только один наркологический центр, но аналогичное снижение было достигнуто в Швейцарии среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, где в 2016 году у геев было диагностировано 147 хронических и 31 новая инфекция гепатита С, но только через год было выявлено 12 хронических и 16 новых случаев заражения. Аналогичное сокращение было отмечено в Испании, где 82% людей с сочетанной инфекцией ВИЧ/гепатита С принимали ППППППЦП.
Положительные результаты, подобные этому, могут быть использованы в качестве ориентиров при проведении проверок для поощрения аналогичной практики.
Использование опыта врачей
Елена Вовц сказала, что прежде чем принять решение о том, что должно быть включено в аудит, необходимо задать несколько основных вопросов: доступно ли вмешательство? Каков его текущий охват? Соответствует ли его внедрение основным стандартам качества? И является ли оно эффективным или практика изменилась? Майк Юл из Великобритании согласился с этим: “В некотором смысле, вы должны решить, какие области практики нуждаются в улучшении, еще до того, как начнете их проверять”.
Появилось несколько ключевых тем, которые подсказали ответы на эти вопросы. Один из них заключался в том, что врачам, работающим с ВИЧ, не следует недооценивать свое влияние, когда речь заходит о мерах доказанной эффективности, таких как снижение вреда: “Возможно, нам следует еще более четко заявить о нашей поддержке снижения вреда”, – прокомментировал Йенс Лундгрен, директор Европейского исследовательского сотрудничества CHIP.
Данные аудита могут быть использованы для обучения специалистов в других областях, таких как лечение туберкулеза и наркомании, но политическая ситуация в некоторых странах сложная, и Адриан Стрейну-Серсел отметил, что доступность ОЗТ в Румынии фактически снизилась с момента ее вступления в ЕС.
“Тот факт, что мы не внедряем меры по снижению вреда в широких масштабах, вызывает скандал во всей Восточной Европе”, – прокомментировал Мишель Казачкин. “Когда возникает конфликт между законодательством и общественным здравоохранением, менять следует законодательство. Вклад врачей заключается в том, чтобы сказать другим: ”Мы все можем достичь этого стандарта в Европе”.
Он в некоторой степени раскритиковал ВОЗ за недостаточную смелость в опубликованных стандартах снижения вреда, которые не подвергались серьезному пересмотру с 2012 года. “Где здесь упоминаются безопасные комнаты для инъекций? Налоксон при передозировке? Терапия с помощью героина?”
Системы здравоохранения и страховые компании часто опасаются, что внедрение новых методов лечения, таких как ПППП от гепатита С и PrEP, обойдется слишком дорого. Ряд европейских систем здравоохранения, таких как чешская, сопротивляются внедрению DaaS, но даже в Германии, по словам Юргена Рокстро, “страховые компании были сильно обеспокоены тем, что внезапно всем будет поставлен диагноз, и это обойдется дорого”. Необходимо повышать уровень информированности об экономической эффективности таких мероприятий, как PrEP, исландская программа DAA и декриминализация наркотиков в Португалии.
Иногда действия на местах на рабочем месте могут быть более эффективными, чем медленные политические изменения. Хлоя Оркин, которая вела репортаж с семинара по поздней диагностике, сказала: “Если вы видите пациента, которому был поставлен поздний диагноз в другой области, например, в дерматологии, предложите провести обучение”.
Используя опыт сообщества и пациентов.
Еще одной темой, которая была затронута, была дополнительная ценность работы с сообществом. Алекс Шнайдер сказал, что активность гражданского общества является движущей силой перемен, и работа веб–сайта продемонстрировала, что НПО может изменить ситуацию к лучшему www.pereboi.ru , который, выросший из веб-форума для людей с ВИЧ, позволяет людям с ВИЧ сообщать о нехватке лекарств, отказах в лечении и так далее. Он просит пациентов сообщать, есть ли у них:
- Вам отказали в приеме лекарств для лечения ВИЧ, туберкулеза или гепатита С;
- Внезапно изменили схему лечения или лекарственный препарат (например, вместо таблеток назначили сироп);
- Потребовали плату за анализы на гепатит/ВИЧ;
- Вам выдали лекарства на более короткий срок, чем обычно;
- Не сдавали анализы на CD4 и вирусную нагрузку.
Пятьсот девять человек обратились на сайт с жалобами в 2017 году и 284 в 2018 году. “Все проблемы были так или иначе решены, – прокомментировал Алекс, – и давление со стороны веб-сайта привело к введению софосбувира для лечения гепатита С”. Однако он отметил, что из 2634 НПО, занимающихся ВИЧ в Европейском регионе, только 263 были в Восточной Европе и 259 – в Центральной Европе.
Дагмар Хедрих (Dagmar Hedrich) из Европейского центра мониторинга наркотиков и наркозависимости прокомментировала: “Мы должны переключить внимание на коллег, работающих в непосредственной близости от населения, поскольку это, по-видимому, единственный метод, который позволяет охватить новых людей и связать их с оказанием медицинской помощи”. Мишель Казачкин высоко оценил позитивную роль коллег-навигаторов (“Личный опыт пациента”). Ассистенты”), которые были зарекомендовали себя в Африке.
Хедрич также прокомментировал: “Мы должны сделать тюрьмы частью нашей стратегии”. Это была еще одна тема, затронутая на встрече. Роль тюремного заключения в эпидемии ВИЧ в Восточной Европе, вероятно, даже более важна, чем в чернокожем сообществе США. С одной стороны, тюрьмы являются одновременно местом захоронения многих наиболее уязвимых людей с ВИЧ, особенно потребителей наркотиков, а также усилителями инфекции, особенно туберкулеза. С другой стороны, тюрьмы предоставляют возможность обеспечить уход за людьми, находящимися в труднодоступных местах, и провести аудит эффективности, особенно в отношении заключенных, отбывающих длительный срок.
На пути к разработке общеевропейского инструмента аудита
Совещание было разделено на три тематических семинара по сопутствующей инфекции гепатита, туберкулеза и поздней диагностике, чтобы приступить к формулированию конкретных вопросов аудита. На семинаре по гепатиту был подготовлен подробный список предложенных вопросов как о стандартах клиники в целом, таких как доступность вакцин и лекарств, возмещаются ли они, критерии получения лечения от гепатита С и т.д., так и о более подробных вопросах для разбора конкретных случаев – например, о тенофовире для людей с хроническими заболеваниями. гепатит В, скрининг на гепатит дельта и так далее.
На семинаре по борьбе с туберкулезом также были предложены вопросы: было ли лечение от туберкулеза прекращено преждевременно? Доступны ли антиретровирусные препараты для лечения ВИЧ в том же центре, где проводится лечение от туберкулеза? Есть ли условия для лечения туберкулеза под непосредственным наблюдением?
На заключительном семинаре-презентации были заданы вопросы, например, о том, какие тесты на ВИЧ использовались на самом деле, означает ли протокол тестирования (например, требование проведения подтверждающего теста Вестерн-блоттинга), что люди исчезали до того, как инфекция была подтверждена, и так далее. Однако было признано, что поздняя диагностика является областью, в которой клиническая история, приведшая к поздней диагностике, может оказаться труднодоступной для клиники по борьбе с ВИЧ, и аудит поздней диагностики будет особенно направлен на улучшение взаимодействия, например, между службами по борьбе с ВИЧ и ИППП, наркологическими службами, службами по борьбе с гепатитом и ВИЧ, первичная и вторичная медицинская помощь и так далее.
Следующим шагом для EACS является создание рабочей группы по аудиту, которая подготовит простой, нетехнический перечень вопросов для аудита в трех областях, определенных на этом совещании – коинфекция гепатитом, коинфекция туберкулезом и запоздалая презентация, а предстоящее выездное совещание правления организации ускорит проведение аудита. процесс превращения аудита EACS в проводимый раз в два года общеевропейский инструмент для согласования стандартов и сокращения вопиющего неравенства в лечении и профилактике, доступных во всем регионе.
Рекомендации
Веб-сайт конференции EACS 2019 по стандартизации медицинской помощи находится по адресу www.eacsociety.org/conferences/standard-of-care-meeting/standard-of-care-2019.html, где вы можете ознакомиться с программой и всеми презентациями.
