Профессор Хлоя Оркин выступает на выставке CROI 2023. Фото Лиз Хайлейман.
Оспа обезьян (ранее известная как обезьянья оспа) может протекать гораздо тяжелее у людей, живущих с ВИЧ, у которых очень низкий уровень CD4 – настолько низкий, что некоторые эксперты призывают классифицировать ее как оппортунистическую инфекцию, определяющую СПИД. Результаты исследования были представлены во вторник на 30-й конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI 2023) в Сиэтле и одновременно опубликованы в журнале The Lancet.
В серию вошли около 400 случаев mpox среди ВИЧ-позитивных людей с количеством CD4-Т-клеток ниже 350. У многих пациентов были серьезные некротические поражения, приводящие к отмиранию тканей, у некоторых были поражены легкие, а у других развился сепсис. Общий уровень смертности составил 7%, но среди тех, у кого уровень CD4 был ниже 100, он вырос до 27%. Эти результаты “удручают”, – заявила на конференции профессор Хлоя Оркин из Лондонского университета Королевы Марии. Результаты были “совершенно другими” у пациентов с самым низким уровнем CD4.
Профессор Хлоя Оркин из Лондонского университета Королевы Марии рассказывает о mpox у людей с низким содержанием CD4.
Нет худа без добра: ни один человек с хорошо контролируемым уровнем ВИЧ и ни один человек, получивший вакцину против оспы, не умер, а это говорит о том, что начало и продолжение антиретровирусной терапии могут предотвратить тяжелые исходы. Однако Оркин добавил предостережение, посоветовав клиницистам, которые ухаживают за нелечеными пациентами с тяжелой формой оспы, быть готовыми к воспалительному синдрому восстановления иммунитета, или IRIS, – ухудшению симптомов, которое может возникнуть, когда люди начинают принимать антиретровирусные препараты с очень низким уровнем CD4.
Оспа и ВИЧ
Как ранее сообщал aidsmap Агентство по безопасности здравоохранения Великобритании (UKHSA) сообщило о первых случаях вспышки оспы за пределами Африки в мае 2022 года. По состоянию на 19 декабря UKHSA выявило 3730 случаев в Великобритании. По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире зарегистрировано более 86 000 случаев в 110 странах, что привело к 96 смертельным случаям. Большинство случаев было зарегистрировано среди геев, бисексуалов и других мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами.
Число случаев оспы резко сократилось с тех пор, как вспышка достигла своего пика в конце лета, но не все так хорошо: данные о случаях могут быть занижены, показатели вакцинации против оспы низкие, а вакцины и противовирусное лечение от оспы остаются недоступными во многих странах.
В частности, оспа по-прежнему представляет опасность для людей, живущих с ВИЧ, на долю которых приходится до половины всех случаев вспышки в 2022 году. Несколько исследований показали, что ВИЧ-инфицированные люди, получающие антиретровирусную терапию, с неопределяемой вирусной нагрузкой и достаточным количеством CD4, чувствуют себя не хуже, чем ВИЧ-отрицательные люди. Но это не относится к тем, у кого ВИЧ распространен на более поздних стадиях.
Чтобы охарактеризовать глобальную вспышку оспы, Оркин и большая команда коллег создали международную клиническую группу, известную как SHARE-net Clinical Group. Группа уже опубликовала исследования, описывающие спектр симптомов mpox и случаев mpox среди женщин.
В новой серии случаев собраны данные о 382 ВИЧ-инфицированных людях с оспой в 19 странах. У трети из них количество CD4 находилось в диапазоне от 200 до 300, у четверти – от 100 до 200, а у 22% – ниже 100 (200 – это пороговое значение для постановки диагноза СПИД). Около четверти сообщений о случаях поступили из Европы, почти три четверти – из Северной и Южной Америки и менее 2% – из Африки. Большинство из них были мужчинами-цисгендерами, четверо – женщинами-цисгендерами и 10 – трансгендерными женщинами. Средний возраст пациентов составил 35 лет. Хотя примерно у 90% из них ранее был диагностирован ВИЧ, только 60% получали антиретровирусную терапию и только у половины была неопределяемая вирусная нагрузка. Более того, только 7% получили вакцину против оспы.
По словам Оркин, у людей с неконтролируемым ВИЧ-инфекцией оспа выглядела совсем по-другому. “Когда я увидела уровень смертности, я пришла в ужас”, – сказала она. “Если в вашей жизни есть кто-то, кто не проходил тест на ВИЧ и у кого может быть низкий уровень CD4, сам того не подозревая, то если он заболеет оспой, это может привести к катастрофическим последствиям”.
У большинства людей появилась кожная сыпь, причем количество, размер и протяженность поражений увеличивались по мере снижения количества CD4-клеток. Почти у четверти людей появились крупные некротизирующие поражения, которые в некоторых случаях сливались. У многих были рассеянные поражения, расположенные далеко от места проникновения вируса, что указывает на системное заражение, передаваемое через кровоток. По словам Оркина, поражения были “переполнены вирусом”, что указывает на то, что люди с ослабленным иммунитетом не в состоянии бороться с инфекцией.
У некоторых пациентов наблюдались более серьезные осложнения, в том числе воспаление миндалин, увеличение лимфатических узлов, затруднявшее глотание или дыхание, некротические поражения половых органов, непроходимость мочевыводящих путей или перфорация кишечника.
Также были затронуты внутренние органы. В целом, примерно у 9% пациентов, но у 29% из тех, у кого уровень CD4 был ниже 100, развились респираторные осложнения, в том числе узелковые образования в легких, у 5% – глазные осложнения и у 3% – неврологические проявления. Почти у четверти пациентов развились вторичные бактериальные инфекции. Все виды осложнений были гораздо более распространены среди тех, у кого было самое низкое количество CD4.
Почти 30% пациентов были госпитализированы, в том числе 9% нуждались в интенсивной терапии. Однако только 16% из них получали противовирусный препарат тековиримат (TPOXX), который был доступен только жителям Европы и США и двум людям в Бразилии. У некоторых людей прогрессировало заболевание, и они умерли, несмотря на повторные курсы лечения тековириматом.
В целом, умерли 27 человек (7%). Но смертность была в основном среди пациентов с наиболее выраженным подавлением иммунитета. У большинства из умерших были множественные тяжелые осложнения после оспы, а среднее количество CD4 у них составило всего 35.
Никто из тех, у кого количество CD4 превышало 200, не умер. Напротив, 15% людей с показателем ниже 200 и 27% с уровнем ниже 100 умерли. Вирусная нагрузка ВИЧ также сыграла свою роль: среди пациентов с уровнем CD4 ниже 100 уровень смертности составил 7% среди пациентов с вирусной супрессией по сравнению с 30% среди пациентов с высокой вирусной нагрузкой.
Восемь из пяти человек либо впервые начали антиретровирусное лечение, либо возобновили терапию. Из них у 25% было подозрение на ИРИС. 57% пациентов с ИРИС умерли. По словам Оркина, у людей с очень низким уровнем CD4 иммунная система не замечает вирус, но когда он “просыпается” после начала приема антиретровирусных препаратов, это может спровоцировать серьезное воспаление.
При некоторых оппортунистических заболеваниях, таких как менингит, важно взять под контроль существующее заболевание, прежде чем начинать антиретровирусную терапию. Это также может относиться к оспе. Люди, у которых в этом исследовании развился ИРИС, начали принимать антиретровирусные препараты в среднем через 21 день после появления симптомов оспы. Неизвестно, приведет ли более раннее начало лечения ВИЧ-инфекции, когда симптомы впервые проявятся, к лучшим результатам.
По словам Оркина, разница в результатах лечения людей с хорошо контролируемым и неконтролируемым ВИЧ ясно показывает “огромное преимущество” антиретровирусной терапии. “Несвоевременное лечение ВИЧ-инфекции может быть основной причиной того, что дела обстоят так плохо”. Однако, – добавила она, – “иногда у очень больных людей необходимо тщательно продумать сроки лечения ВИЧ-инфекции”.
Оркин и его коллеги утверждают, что mpox действует как оппортунистическая инфекция у людей с неконтролируемым ВИЧ, а тяжелая некротизирующая форма является заболеванием, определяющим СПИД. Они призвали Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ) и Центры США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) добавить mpox к 14 другим сопутствующим заболеваниям в международных классификациях болезней. В некоторых странах, отметил Оркин, наличие диагноза СПИД позволяет получить определенные услуги и финансовую поддержку.
Полученные данные рисуют тревожную картину неадекватного медицинского обслуживания людей, живущих с ВИЧ, во всем мире. Многие из участников исследования знали о своем ВИЧ-статусе, не были привиты от оспы и не получали противовирусный препарат тековиримат. Авторы исследования рекомендовали клиницистам быть внимательными к прогрессированию mpox у людей, о которых известно, что они инфицированы ВИЧ, и что все люди с mpox должны пройти тестирование на ВИЧ, если их статус неизвестен.
Авторы исследования также настоятельно призвали к тому, чтобы ВИЧ-инфицированные люди с числом CD4 ниже 200 были в приоритете при получении противовирусных препаратов и вакцин против оспы, в том числе в тех странах, где эти ресурсы в настоящее время недоступны. Оркин добавил, что люди с ВИЧ должны получить две дозы вакцины, используя подкожный, а не щадящий метод внутрикожного введения.
Д-р Мэг Доэрти, руководитель глобальной программы ВОЗ по борьбе с ВИЧ, гепатитом и инфекциями, передаваемыми половым путем, заявила, что агентство проанализирует полученные данные совместно с международными экспертами и учтет рекомендации исследователей. “Недавняя серия случаев убедительно доказывает, что у людей, живущих с ВИЧ и с числом CD4 менее 200, риск тяжелого заболевания и смерти от оспы высок, а распространенная инфекция ведет себя так же, как и другие оппортунистические инфекции”, – говорится в ее заявлении. – Это подчеркивает необходимость проведения тестирования на ВИЧ для людей с ОСП, а также для людей, живущих с ВИЧ, для получения доступа к раннему лечению, вакцинам против ОСП и противовирусным препаратам в случае заражения”.
Рекомендации
Митя О и другие (представляет Оркин С). Mpox у людей, живущих с ВИЧ, с количеством клеток CD4 < 350 на мм3: серия глобальных случаев. 30-я конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, Сиэтл, тезисы 173, 2023.
Ознакомиться с тезисами можно на веб-сайте конференции.
Митя О. и др. Mpox у людей с запущенной стадией ВИЧ-инфекции: серия глобальных случаев. Журнал Lancet, 21 февраля 2023 г. DOI: 10.1016/S0140-6736(23)00273-8
