Доктор Оле Шмельц Сегаард на выставке CROI 2022.
Вчерашняя конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI 2022) включала широко освещавшееся исследование женщины, которая, по-видимому, излечилась от ВИЧ после трансплантации стволовых клеток. На той же конференции также была заслушана информация о другом участнике исследования, в отношении которого ученые избегают слова “лечение”, но который более 3,7 лет не получал антиретровирусной терапии (АРТ) из-за неопределяемой вирусной нагрузки после того, как ему была введена комбинация широко нейтрализующих антител и препарата, предотвращающего заражение ВИЧ. клетки становятся латентными и прячутся от иммунной системы.
Как и во многих подобных исследованиях, это был единичный случай; он был одним из 59 человек, участвовавших в исследовании, и только у одного из 20 человек сохранялась неопределяемая вирусная нагрузка после прекращения АРТ в рамках так называемого прерывания аналитического лечения (ATI). Но еще шесть человек смогли воздержаться от АРТ более чем на 12 недель.
В то время как терапия антителами непосредственно снижала количество активно инфицированных CD4-клеток, продуцирующих вирус, у людей, чувствительных к нему, также вырабатывалась значительно более высокая доля CD8-клеток, чувствительных к ВИЧ и, следовательно, способных уничтожать другие инфицированные клетки.
Фон
Исследование было основано на идее “бей и убивай”, которая лежит в основе одного из подходов к лечению ВИЧ. Одной из особенностей ВИЧ, которая затрудняет его лечение, является то, что, будучи ретровирусом, он встраивает свою ДНК в ДНК хозяина определенной части иммунных клеток людей с ВИЧ. В процессе заражения некоторые из этих клеток становятся долгоживущими клетками памяти, обычная задача которых – сохранять спокойствие (или “латентность”) до тех пор, пока не произойдет новое заражение тем же возбудителем. Вакцины работают, создавая популяцию клеток памяти, которые готовы бороться с реальной инфекцией, когда она появляется.
Проблема ВИЧ-инфекции заключается в том, что инфицированные клетки памяти действуют как спящие, невидимые для иммунной системы. Когда прием антиретровирусных препаратов, блокирующих репликацию ВИЧ, прекращается, эти клетки снова начинают продуцировать ВИЧ. Вот почему ВИЧ-инфекция остается пожизненной.
Стратегия “пни и убей” использует двухэтапный процесс. В ней используются вещества, изменяющие время ожидания, которые активизируют клетки памяти. В нескольких предыдущих исследованиях для этого использовался ромидепсин, вещество, изменяющее время ожидания, которое использовалось в новом исследовании.
Однако сам по себе он не приводит к самоуничтожению активированных клеток, как это происходит с раковыми клетками. Стало очевидно, что необходимы дополнительные методы лечения, чтобы обеспечить “уничтожение” и стимулировать иммунную систему уничтожать пробудившиеся инфицированные клетки. Антитела были выбраны потому, что, хотя они и не могут убивать инфицированные вирусом клетки напрямую, они могут предупреждать другие клетки, такие как CD8-лимфоциты и естественные клетки-киллеры, о необходимости выполнения этой работы. Кроме того, антитела могут окружать (“нейтрализовывать”) вирусы и блокировать их заражение других клеток. Антитела, которые активны в отношении широкого спектра вирусных штаммов, называются нейтрализующими антитела широкого спектра действия (bNAb).
Используемый в настоящем исследовании bNAb, 3BNC117, ранее использовался в исследованиях по излечению. В 2017 году, при использовании вместе с другим антителом под названием 10-1074, оно вызвало ремиссию ВИЧ-инфекции в обезьяньей версии ВИЧ у 13 животных; в 2018 году тот же дуэт, по-видимому, полностью вылечил одну обезьяну; а в другом исследовании, проведенном в 2018 году, оно позволило девяти из одиннадцати человек прекратить заражение. АРТ в течение пяти месяцев, после чего необходимо возобновить лечение. На этой неделе КРОУ узнал о том, что те же самые bNAb используются для того, чтобы помочь маленьким детям отказаться от АРТ.
В исследования по лечению взрослых людей, как правило, включались люди, которые были инфицированы ВИЧ в течение многих лет. Новое исследование, возможно, является первым, в котором взрослым, недавно инфицированным и впервые получающим АРТ, одновременно с началом антиретровирусной терапии назначается комбинация bNAb и препарата, снижающего латентность. Была выражена надежда, что в результате этого количество ВИЧ-инфицированных клеток памяти будет постоянно уменьшаться, а уровень иммунной активации, направленной против оставшихся, повысится. Большая часть вирусной ДНК, обнаруженной в клетках-резервуарах людей, состоит из штаммов вирусов, которые размножались до начала АРТ. Чем раньше будет ограничен размер резервуара, тем меньше вероятность вирусных мутаций, которые могут повлиять на иммунный ответ.
Учеба
Исследование eCLEAR было проведено группой под руководством доктора Оле Шмельца Сегаарда (Ole Schmeltz Segaard) из Орхусского университета в Дании на пяти объектах в Дании и двух в Лондоне, Великобритания. В исследовании приняли участие 59 человек, у которых недавно был диагностирован ВИЧ, которые никогда не принимали АРТ, в четырех группах исследования:
- 15 человек были в контрольной группе и получали только АРТ
- 15 человек получили АРТ и две инфузии 3BNC117 через 7 и 21 день после начала АРТ
- 13 из них получали АРТ и ромидепсин через 10, 17 и 24 дня после начала АРТ
- 16 получали АРТ и оба экспериментальных препарата.
Двадцать девять из 59 участников заразились ВИЧ за предыдущие шесть месяцев. Пятеро из них были женщинами, но из-за причудливой рандомизации четверо из них оказались в контрольной группе. Количество CD4 в среднем составляло почти 500, а вирусная нагрузка – 49 000, но вирусная нагрузка была чрезвычайно широкой – от 740 до 24 000 000.
Одной из важнейших проблем в терапии антителами является то, что мутации устойчивости к ним, естественно, распространены при ВИЧ. В группе, принимавшей 3BNC117 плюс АРТ, резистентность к нему была у 47%, а в группе, принимавшей все три терапии, – у 37%.
Вирусная нагрузка и иммунные реакции
Вирусная нагрузка снижалась быстрее у людей, получавших одну или обе экспериментальные терапии, чем в группе, получавшей только АРТ. Более высокие темпы снижения наблюдались на так называемой второй фазе снижения вирусной нагрузки. Это происходит, когда ВИЧ-инфицированные клетки, циркулирующие в крови, отмирают, и обычно длится от 10-15 дней до четырех-шести недель после начала АРТ. (Первая фаза наступает, когда отмирают недолговечные клетки лимфатических узлов и тканей, в то время как третья фаза касается латентно инфицированных клеток.) Во время второй фазы вирусная нагрузка снижалась примерно на 10 копий в день у людей, получавших только АРТ, примерно на 18 копий в день у тех, кто получал только ромидепсин, примерно на 15 копий в день у тех, кто был устойчив к 3BNC117, и примерно на 18 копий в день у тех, кто был чувствителен к 3BNC117. Прием ромидепсина в дополнение к 3BNC117, по-видимому, не ускорил снижение вирусной нагрузки.
Снижение вирусной нагрузки было результатом двух разных процессов – “активизации” и “уничтожения”, происходящих одновременно. Антитело 3BNC117 у участников, чувствительных к нему, привело к снижению количества инфицированных CD4-клеток, продуцирующих вирусные белки, примерно на 80%. С другой стороны, первая доза ромидепсина привела к увеличению числа продуктивно инфицированных клеток примерно в два раза. Поскольку первая доза ромидепсина была введена через три дня после введения первой дозы антител, это позволило увеличить количество клеток, которые были “видны” антителам у участников, получавших оба вида лечения. Но ромидепсин перестал оказывать какое-либо воздействие после первой дозы и, как правило, оказывал незначительное воздействие. На последующие события в исследовании в значительной степени повлияло то, получали ли участники 3BNC117 и были ли они чувствительны к нему или нет.
Наиболее важным лабораторным результатом исследования стало то, что у людей, чувствительных к 3BNC117, количество клеток CD8, чувствительных к ВИЧ (в частности, к его структурному белку gag), было значительно увеличено. Это важные клетки, которые уничтожают инфицированные вирусом клетки, и их “память” о ВИЧ постепенно исчезает.
Через год после начала терапии только 0,1% клеток CD8 в контрольной группе имели иммунную реактивность к ВИЧ. Напротив, 2,9% клеток у пациентов, получавших 3BNC117, и 1% у пациентов, получавших оба вида терапии, содержали чувствительные к ВИЧ CD8-клетки. Известно, что сильный анти-ВИЧ-CD8-ответ является основной характеристикой большинства иммунных регуляторов, то есть людей, которые естественным образом контролируют свою вирусную нагрузку при ВИЧ без АРТ.
Через год также наблюдалось значительное снижение количества CD4-клеток, несущих неповрежденную провирусную ДНК. Этот показатель снизился на 69% в контрольной группе, на 82 и 84% в двух группах, получавших 3BNC117, и на 78% в группах, получавших только ромидепсин.
Во второй презентации доктор Мириам Росас-Умберт из исследования eCLEAR предоставила дополнительную информацию об иммунных реакциях. Наиболее характерным свойством клеток CD4 и CD8 у людей, получавших 3BNC117 и чувствительных к нему, было то, что они вырабатывали значительное количество противовирусного белка гамма-интерферона (IFN-g), когда они подвергались воздействию белка ВИЧ gag в качестве антигена. Напротив, те, кто был устойчив к 3BNC117, и те, кому его не вводили, практически не вырабатывали его вообще.
Отстранение участников от АРТ
Эти иммунные маркеры могут быть использованы в качестве ориентиров, но в исследованиях по излечению пока нет альтернативы прекращению АРТ при прерывании аналитического лечения (ATI) и наблюдению за восстановлением вирусной нагрузки. После 400 дней приема АРТ участников спросили, готовы ли они попробовать ОРВИ, и 20 из них согласились.
АРТ возобновлялась, если вирусная нагрузка пациента превышала заранее установленный предел в 5000 или если количество CD4 у него падало ниже 350. Если к 12 неделям не происходило ни того, ни другого, исследователи и пациент обсуждали, продолжать ли лечение ATI или нет.
Семеро из 20 участников смогли продолжить курс АТИ в течение полных 12 недель. Двое из них получали только АРТ, один – АРТ и ромидепсин, один – АРТ и 3BNC117, а трое – все виды лечения. Четверо из пяти человек, которые были чувствительны к 3BNC117, продолжали принимать ATI в течение 12 недель; исключением был участник, у которого вирусная нагрузка составила 24 миллиона. Более низкие уровни интактной провирусной ДНК были связаны с более длительным восстановлением вируса.
Кроме того, у пяти из семи участников, которые принимали ATI в течение 12 недель, был выявлен высокий уровень IFN-g. Наиболее интересно, что более высокие уровни продукции IFN-g до ATI свидетельствовали об отсутствии вирусного отскока, что, возможно, впервые стало маркером того, кто может оставаться незамеченным при ATI.
Как уже упоминалось, у одного из участников АРТ не проводилась, и его вирусная нагрузка ниже 50 не выявлялась в течение 3,7 лет после прекращения АРТ. Этот участник начал АРТ с одной из самых высоких вирусных нагрузок (200 000). Содержание его провирусной ДНК в неизмененном виде, по данным двух различных анализов, продолжало снижаться в течение этого периода. У него сохраняется очень низкая вирусная нагрузка, определяемая с помощью сверхчувствительных ПЦР-тестов, – 0,2 копий/мл.
Поэтому его нельзя рассматривать как “лекарство” в том смысле, что весь ВИЧ исчез из его организма. Но, возможно, его можно назвать примером длительной ремиссии, или экстремального контроля после лечения, или даже функционального излечения, если он продолжит контролировать свой ВИЧ на таких низких уровнях.
Сегаард подчеркнул, что для терапии bNAb еще только начало. Но он сказал, что их время пришло, и он ожидает, что комбинации более мощных BNAB, активных против более широкого спектра вирусных штаммов, будут по-прежнему использоваться как самостоятельные АРВ-препараты, а также как форма терапевтической вакцины, как в исследовании eCLEAR.
Рекомендации
Гунст Д.Д. и др. (докладчик Сегаард О.С.) О влиянии лечения 3BNC117 и ромидепсином при начале АРТ на персистенцию ВИЧ-1. Конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, тезисы 62, 2022 г.
Ознакомиться с тезисами можно на веб-сайте конференции.
Обновление: После презентации на конференции это исследование было опубликовано в рецензируемом журнале:
Ганст Д.Д. и др. Раннее применение 3BNC117 и ромидепсина при начале антиретровирусной терапии у людей с ВИЧ-1: рандомизированное исследование фазы 1b/2a. Nature Medicine, 28: 2424-2435, 2022.
https://doi.org/10.1038/s41591-022-02023-7
Росас-Умберт М. и др. Введение 3BNC117 при начале АРТ индуцирует долговременный CD8-клеточный иммунитет к ВИЧ. Конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, тезисы 122, 2022.
Ознакомиться с тезисами докладов можно на веб-сайте конференции.
