Роберт Грант, главный исследователь исследования iPrEx. ©IAS/Marcus Rose/Фотографии сотрудников Этой статье более 10 лет. Нажмите здесь, чтобы ознакомиться с более свежими статьями на эту тему
Сегодня на 20-й Международной конференции по СПИДу (AIDS 2014) в Мельбурне, Австралия, было представлено открытое продолжение исследования доконтактной профилактики iPrEx (iPrEx OLE), основные результаты которого были опубликованы одновременно в журнале The Lancet Infectious Diseases.
Данные о наборе, удержании и приверженности были опубликованы год назад в Куала-Лумпуре, но теперь мы знаем, как это отразилось на эффективности. В исследовании приняли участие 1603 человека, из которых 1225 решили пройти курс PrEP.
В группе мужчин-геев и трансгендерных женщин в этом исследовании, которые решили ежедневно принимать тенофовир/эмтрицитабин (Трувада), было в два раза меньше случаев заражения ВИЧ (относительный риск = 0,51) по сравнению с группой сравнения, которая решила остаться в исследовании, но не принимать PrEP. У них также был вдвое ниже уровень инфицирования ВИЧ (относительный риск = 0,49), чем у людей, получавших плацебо в ходе первоначального рандомизированного контролируемого исследования iPrEx (РКИ).
“Если люди подвергались более высокому риску, они принимали больше мер предосторожности и придерживались их better…it это показывает, что люди, подверженные риску, могут принимать разумные и адекватные решения от своего имени”. Роберт Грант
Как было показано в других исследованиях по доконтактной профилактике (ДКП), а также в первоначальном РКИ iPrEx, основным определяющим фактором эффективности ДКП была приверженность. У всех участников программы iPrEx OLE уровень приверженности к лечению был рассчитан на основе уровней препарата, обнаруженных в образцах крови.
Препарат ДКП не оказывал существенного воздействия на людей, принимавших менее двух доз в неделю. Однако эффективность PrEP составила 84% у людей, принимавших 2-3 дозы в неделю – в этой группе была только одна инфекция, – а у людей, принимавших не менее четырех доз в неделю, инфекций вообще не наблюдалось. Эта 100%-ная эффективность соответствует минимальной эффективности в 86%, если принять во внимание статистическую неопределенность результата.
Подробнее об исследовании и его участниках
Программа iPrEx OLE отличается гибкостью, благодаря чему участники могут присоединиться к исследованию, но при этом могут выбрать, начинать ли принимать PrEP в любое время в течение первых 48 недель исследования – им не обязательно принимать его с самого начала. Они также могут прекратить принимать PrEP, когда захотят. Участники находились под наблюдением в течение 72 недель, независимо от того, принимали ли они PrEP или нет. Около 23% участников РКИ решили присоединиться к iPrEx OLE, но на самом деле не принимали PrEP, составив, таким образом, контрольную группу. Все участники получили консультации по сексуальному здоровью, а участники, принимавшие PrEP, получили дополнительные консультации по соблюдению режима.
У всех, кто начал принимать PrEP, в какой-то момент в течение первых двенадцати недель после начала PrEP был взят образец крови для оценки уровня наркотиков: участники не знали точно, какой образец крови использовался для определения уровня наркотиков. Кроме того, у случайно отобранных 27% участников при каждом посещении измерялся уровень употребления наркотиков, а у всех ВИЧ-инфицированных при каждом посещении ретроспективно оценивался уровень употребления наркотиков. Все участники проходили тестирование на ВИЧ каждые три месяца и на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), включая сифилис, герпес, гонорею и хламидиоз, каждые шесть месяцев.
Как и в первоначальном исследовании iPrEx, 62% участников приехали из Перу или Эквадора, 18% – из США, 13% – из Бразилии и меньшее количество – из Южной Африки и Таиланда. Доля участников, фактически выделенных на подготовку, варьировалась от 67% в Перу до 95% в Эквадоре. Средний возраст участников составил 31 год, при этом 20% были моложе 24 лет и 22% старше 40 лет. Семьдесят человек (4%) были трансгендерными женщинами – это больше, чем в первоначальном исследовании.
В начале открытого расширенного исследования треть участников сообщили о том, что в последнее время занимались анальным сексом без презерватива, у 11% партнеров был обнаружен ВИЧ, у 16% был диагностирован сифилис, а у 13% – герпес.
Как сообщалось ранее, менее половины участников, участвовавших в исследовании iPrEx (44%), продолжили принимать участие в iPrEx OLE. Некоторые из них (5%) стали ВИЧ-инфицированными в перерыве между исследованиями, но большинство решили не продолжать лечение, поскольку основной причиной отказа от продолжения было беспокойство по поводу побочных эффектов. У двух человек была выявлена острая ВИЧ-инфекция на момент начала приема Ипрекс ОЛЕ.
Кроме того, как отмечалось ранее, уровни употребления наркотиков варьировались в зависимости от места проведения: доля участников с выявляемым содержанием наркотиков в крови варьировалась от 83% в США до 62% в Эквадоре, и во всех странах, кроме США, приверженность к лечению была выше, чем в первоначальном РКИ iPrEx.
Эффективность, приверженность и рискованное поведение
В ходе исследования сорок один человек из 1603 участников (2,6%) стал ВИЧ-положительным. Тринадцать из них были в группе, которая решила не принимать ДКП (годовой показатель заболеваемости – 2,6%), в то время как 28 человек были в большинстве, которые решили получать ДКП (годовой показатель заболеваемости – 1,8%).
Однако семь из этих участников фактически прекратили прием PrEP более чем за два месяца до того, как стали ВИЧ-инфицированными, в пяти случаях из-за побочных эффектов.
Это означало, что уровень инфицирования ВИЧ у людей, принимавших PrEP, был на 36% ниже, чем у людей, не принимавших PrEP. Однако у людей, которые решили не принимать PrEP, как и следовало ожидать, в начале исследования были более низкие показатели поведения, связанного с риском заражения ВИЧ, чем у тех, кто решил принимать PrEP. С учетом более высокого риска заражения ВИЧ у людей, принимавших PrEP, эффективность составила 49%.
Как отмечалось выше, у участников, у которых уровень потребления лекарств соответствовал приему PrEP не реже четырех раз в неделю, не было случаев инфицирования. Однако только треть участников на самом деле достигли такого уровня приверженности, что подчеркивает тот факт, что самой большой проблемой для эффективности PrEP будет приверженность. Приверженность к лечению была выше у людей с более высоким уровнем образования. Этот показатель был на 69% выше у участников, сообщивших о восприимчивом анальном сексе без презерватива, на 57% выше у участников, сообщивших о более чем пяти сексуальных партнерах за предыдущие три месяца, и на 40% выше у участников с известным ВИЧ-положительным партнером, что указывает на то, что люди корректировали использование PrEP в соответствии с предполагаемым риском заражения. заражение ВИЧ.
Главный исследователь, профессор Роберт Грант, комментируя это, сказал: “Если люди подвергались более высокому риску, они принимали больше препаратов PrEP и лучше их соблюдали. Я думаю, это противоречит предыдущим предположениям о том, что люди, объединившиеся для использования PrEP, уже могли бы управлять рисками другими способами: это показывает, что люди, подверженные риску, могут принимать разумные и адекватные решения от своего имени”.
Возраст, однако, был самым сильным фактором, сдерживающим приверженность: у участников в возрасте старше 30 лет в два раза чаще обнаруживался уровень наркотиков в крови, чем у участников моложе 25 лет, а у людей старше 40 лет – в три раза чаще. Показатели приверженности не были связаны с употреблением наркотиков в рекреационных целях или алкоголя.
Приверженность постепенно снижалась с течением времени, а более быстрое снижение приверженности было связано с инфицированием ВИЧ.
Исследователи отметили эффект “каскада ДКП”, в результате которого 75% из тех, чье рискованное поведение указывало на необходимость приема ДКП, на самом деле решили начать его принимать; 93% из них вернулись через три месяца; 93% из них по-прежнему получали ДКП, но только 70% на самом деле принимали его в значительных количествах. С учетом запланированного прекращения приема препарата из-за побочных эффектов или по выбору пациента (в ходе исследования 16% участников в тот или иной момент планировали прекратить прием препарата), это означало, что только 39% участников исследования, которые были подвержены высокому риску заражения ВИЧ в начале исследования, принимали клинически значимые дозы из подготовительных курсов три месяца спустя.
Если люди и прекращали принимать PrEP, то, как правило, раньше, после того, что исследователи назвали “коротким периодом увлечения PrEP”. В ходе исследования было гораздо меньше шансов, что люди прекратят принимать PrEP позже.
Интересно, что, хотя прием ДКП был связан с сексуальным риском, его прием – нет, что указывает на то, что многие люди хранили его дома, возможно, для тех случаев, когда они чувствовали себя в опасности, хотя периодическое употребление было более редким, чем просто прекращение приема.
Еще одним важным фактором, влияющим на приверженность, было то, верили ли люди, что PrEP сработает, или нет. Новости об эффективности PrEP от iPrEx и других РКИ были опубликованы примерно в середине периода наблюдения в iPrEx OLE, и после этого было отмечено значительное улучшение приверженности к лечению у мужчин в Перу, которые также, как правило, были моложе, чем в других группах.
Рискованное сексуальное поведение, о котором они сообщали сами, снизилось в ходе исследования: в начале 34% из тех, кому был выделен PrEP, сообщили о восприимчивом анальном сексе без презерватива, и этот показатель снизился до 25% в ходе исследования: среди тех, кому не был выделен PrEP, он начинался с 27% и заканчивался у 20%, другими словами, из-за того, что им был выделен PrEP. никакой разницы в рискованном поведении. В качестве независимого показателя подверженности риску заболеваемость сифилисом составила 7,2% в год у участников, получавших PrEP, и 5,4% у тех, кто не получал его, что не является статистически значимой разницей.
Выводы
В этом исследовании представлены первые результаты по эффективности большого открытого исследования PrEP, участники которого знали, что они не принимали плацебо. Таким образом, результаты неоднозначны: с одной стороны, это подтверждает, что если принимать PrEP даже с умеренной последовательностью, он чрезвычайно эффективен; что те, кто подвергается наибольшему риску, имеют самый высокий уровень приверженности; что, по-видимому, компенсация риска отсутствует, по крайней мере, в этой группе; что такие факторы, как рекреационные мероприятия, употребление наркотиков не повлияло на приверженность к лечению, и вера в эффективность ДКП, по-видимому, стала мотивирующим фактором.
С другой стороны, это свидетельствует о значительном отсеве, особенно среди молодых участников, который произошел на ранней стадии, не был связан с очевидными рисками для приверженности и происходил, несмотря на то, что люди по-прежнему подвергались риску заражения ВИЧ. Это может свидетельствовать о том, что PrEP не является эффективным средством профилактики для некоторых людей, которые, как считается, находятся в группе риска, или о том, что для потенциальных пользователей PrEP необходимо разработать более изощренную поддержку и лучшие мотивационные стимулы.
Отвечая на вопрос об этом, Роберт Грант прокомментировал: “Важным моментом может быть выбор. Некоторые люди, подверженные риску заражения ВИЧ, могут использовать презервативы, другие готовятся к этому заранее, третьи полагаются на подавление вируса у ВИЧ-позитивного партнера, третьи договариваются о безопасном возрасте со своим партнером. Кроме того, до сих пор мы были очень консервативны в публичных заявлениях о том, насколько хорошо эти препараты будут работать при их использовании, и мы предполагали, что они токсичны, хотя на самом деле токсичность встречается очень редко”.
Полученные результаты еще раз подтверждают недавнюю рекомендацию Всемирной организации здравоохранения о проведении ДКП в качестве дополнительного средства профилактики для всех ВИЧ-негативных мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, подверженными высокому риску заражения ВИЧ. В руководстве подчеркивается, что PrEP должна предоставляться в рамках “комплексного профилактического пакета”, который также включает презервативы и смазочные материалы, скрининг и лечение инфекций, передаваемых половым путем, тестирование на ВИЧ и консультирование, а также меры по борьбе с употреблением вредных веществ. Серодискордантным парам также следует предлагать ДКП в качестве дополнительной меры профилактики.
Келецо Мокефане (Keletso Mokefane) из Глобального форума МСМ и ВИЧ подчеркнул, что сейчас задача состоит в том, чтобы обеспечить доступ ключевых групп населения к ресурсам профилактики, таким как PrEP, по всему миру, а также результаты последнего опроса MSMGF, который показал, что отношение медицинского персонала, насилие в обществе в отношении мужчин, вступающих в половые контакты с женщинами, которые являются ВИЧ-инфицированными. мужчины (МСМ) и сила социальных сетей – все это имело решающее значение для того, в какой степени МСМ имели доступ к ресурсам профилактики.
“Нам нужно обсудить, что нам нужно предпринять для поддержки этих мероприятий”, – сказал он.
Рекомендации
Грант Р.М. и др. Результаты программы iPrEx open-label extension (iPrEx OLE) для мужчин и трансгендерных женщин, имеющих половые контакты с мужчинами: предварительная подготовка, сексуальные практики и заболеваемость ВИЧ. 20-я Международная конференция по СПИДу, Мельбурн, тезисы докладов TUAC0105LB, 2014.
Ознакомиться с тезисами можно на веб-сайте конференции.
Грант Р.М. и др. Изучение доконтактной профилактики, сексуальных практик и заболеваемости ВИЧ среди мужчин и трансгендерных женщин, имеющих половые контакты с мужчинами: когортное исследование. The Lancet Infectious Diseases, первое онлайн-издание. 2014.
