Марейке Гюнше | www.aspect-us.com
Используя компьютерную модель, исследователи из Университетского колледжа Лондона обнаружили, что в Великобритании нет реальных шансов достичь цели “Покончить со СПИДом” к 2030 году, которая была впервые поставлена Организацией Объединенных Наций и с тех пор одобрена правительством Великобритании.
Модель позволила определить, что PrEP и лечение в качестве профилактики в равной степени способствовали снижению числа случаев заражения ВИЧ среди геев и бисексуалов за последнее десятилетие. Презервативы внесли аналогичный вклад, особенно в период с 2012 по 2016 год, когда PrEP были недоступны.
В своей статье, опубликованной вВ этом месяце доктор Валентина Камбьяно и ее коллеги из журнала “Ланцет” пришли к выводу, что если бы хотя бы один из трех методов не использовался в прежнем режиме, в прошлом году было бы более чем в два раза больше случаев заражения ВИЧ. Если бы не было расширено ни ДКП, ни лечение в качестве профилактики, их было бы в три раза больше.
Но существует “нулевой шанс” на достижение цели “Покончить со СПИДом” к 2030 году. В случае Англии это определяется как прекращение передачи ВИЧ, а у геев и бисексуальных мужчин это означает, что на 10 000 мужчин в год приходится менее одной новой ВИЧ-инфекции, что соответствует не более чем 50 случаям инфицирования. Исследование показало, что к 2025 году есть шанс достичь более скромной промежуточной цели – 250 случаев инфицирования в год.
Обобщающая модель борьбы с ВИЧ ранее он использовался для расчета экономической эффективности PrEP в Великобритании. Предварительный анализ тех же данных о методах профилактики ВИЧ был представлен на Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям в 2022 году и позволил прийти к аналогичным выводам.
Опубликованный документ делает еще один шаг вперед, прогнозируя сохраняющиеся тенденции на период до 2043 года и даже до 2103 года для анализа экономической эффективности профилактики ВИЧ. Он был разработан при участии партнеров в области общественного здравоохранения и сообщества, включая NAM aidsmap.
Последнее десятилетие: что способствовало снижению числа случаев ВИЧ-инфекции?
За последние два года число новых диагнозов ВИЧ у геев и бисексуальных мужчин достигло минимума после того, как в период с 2014 по 2020 год оно сократилось почти втрое (с 3222 до 1212 диагнозов). Однако за последние два года общее количество случаев было примерно одинаковым (1238 и 1166). Мы не знаем почему, но, вероятно, это связано с более низким уровнем тестирования и, следовательно, с задержкой постановки диагноза во время COVID.
Диагноз ВИЧ не отражает основную заболеваемость – количество случаев инфицирования, фактически приобретенных в Великобритании в предыдущем году. Отчасти это объясняется тем, что многие ВИЧ-инфекции происходят за границей, но также и тем, что при ВИЧ-инфекции между заражением и постановкой диагноза проходит от нескольких недель до нескольких лет. Модель синтеза данных о ВИЧ использовала данные о количестве CD4-клеток и анализах последних лет, чтобы оценить, что число новых случаев заражения ВИЧ среди геев и бисексуальных мужчин достигло своего пика в 2013 году и составило около 3000 в год, а с тех пор сократилось в четыре раза до 597 в 2022 году. В нем прогнозировалось, что число случаев инфицирования среди геев продолжит снижаться, хотя и медленнее, чем раньше, и к 2030 году достигнет 260 случаев в год, а не 50, как планировалось ранее.
Что, если бы все было по-другому?
Что способствовало такому снижению? Чтобы оценить вклад трех методов профилактики, исследователи ввели в модель несколько “противоречащих действительности” сценариев, чтобы увидеть, сколько случаев заражения ВИЧ, по их прогнозам, произойдет к 2023 году.
В случае с PrEP это было просто; предполагалось, что PrEP не вводился с 2015 года и далее.
Контрфактический подход к тестированию и лечению состоял из двух частей. Во-первых, предполагалось, что ежегодное количество тестов, проходимых геями, останется на уровне 2012 года – 73 000 в год, вместо того чтобы увеличиться до 193 000 в 2022 году. Затем предполагалось, что политика отказа от назначения АРТ до тех пор, пока количество CD4 не упадет ниже 350, будет продолжена до настоящего времени, вместо того чтобы перейти на универсальную АРТ в 2015 году.
Теория презервативов исходила из того, что, когда в 2012 году началось всеобщее тестирование и лечение, доля мужчин-геев и бисексуалов, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ, определяемая как те, кто занимается сексом без презерватива с пятью или более партнерами в год, внезапно выросла с 14% до 21%, что соответствует уровню 1980 года до того, как появился ВИЧ. (С тех пор реальная доля выросла, но по-прежнему составляет всего 16%).
Контрфактуальные сценарии – это нереальные сценарии, поскольку они существуют изолированно, в то время как на использование одного метода профилактики влияют все остальные. Это влияние может быть положительным, как в случае с требованием к пользователям PrEP проходить тестирование на ВИЧ каждые три месяца, или отрицательным, как в случае, когда АРТ и PrEP привели к снижению использования презервативов. Смысл представления их как единственного, что изменилось, заключается в том, чтобы выделить их относительный вклад. Однако, учитывая, что PrEP и U = U дополняют друг друга, исследователи также представили себе альтернативу, в которой не было бы ни универсального метода тестирования и лечения, ни PrEP.
Они обнаружили, что вклад каждого метода был удивительно схож. В модели был сделан вывод о том, что если бы ДКП не была внедрена, ежегодное число случаев инфицирования составило бы 1228. Если бы не было введено тестирование и лечение, их число составило бы 1237 – соответственно, в 2,16 и 2,18 раза больше, чем 597 случаев инфицирования, которые, согласно модели заболеваемости, действительно имели место. Если бы не было введено ни то, ни другое, число случаев инфицирования составило бы 2044 (в 3,64 раза больше, чем на самом деле).
Примерно такой же вклад внесли презервативы. Если бы в 2012 году использование презервативов сократилось до уровня 1980 года, то в 2022 году было бы зарегистрировано 1299 случаев инфицирования, что в 2,27 раза превышает фактическое число.
Но путь к достижению этой цели был бы совершенно иным, и сейчас распространенность ВИЧ, а не заболеваемость им была бы намного выше. В случае отказа от использования презервативов произошел бы резкий рост заболеваемости ВИЧ, достигший пика в 5400 случаев в год в 2016 году, чего не было даже в 1980-х годах. После 2016 года заболеваемость начала бы снижаться из-за влияния U=U и PrEP. Но в период с 2012 по 2022 год в Великобритании около 33 000 геев и бисексуалов заразились бы ВИЧ, что более чем вдвое превышает 15 500 мужчин, которые на самом деле заразились.
Таким образом, продолжающееся использование презервативов на уровне 2012 года сыграло важную роль в сдерживании эпидемии, особенно до 2016 года.
В следующем десятилетии: продолжит ли ВИЧ снижаться?
Учитывая нынешние показатели тестирования, подготовки к экзамену и использования презервативов, модель прогнозирует, что число случаев ВИЧ-инфекции продолжит снижаться, хотя со временем оно будет снижаться медленнее. По прогнозам, к 2043 году в Великобритании будет регистрироваться около 100 новых случаев инфицирования геев и бисексуалов в год. Поставленная ООН цель – 50 случаев инфицирования в год к 2030 году – безусловно, не будет достигнута: Камбьяно и его коллеги обнаружили, что вероятность этого составляет “0%”, а к 2030 году ожидается, что мужчины-геи будут инфицированы в среднем 263 раза в год.
Существует промежуточная цель – не более 250 случаев инфицирования в год к 2025 году. Хотя среднее число случаев инфицирования, ожидаемое в 2025 году, составляет 388, модель, учитывая неизбежные неопределенности, показывает, что вероятность достижения этой цели составляет 23%.
Что, если мы улучшим использование различных методов профилактики? Исследователи разработали четыре различных, довольно амбициозных сценария, чтобы выяснить, повысит ли это вероятность достижения целей.
Первое предположение заключалось в том, что доля геев и бисексуальных мужчин, подверженных риску заражения ВИЧ, которые ежегодно проходят тестирование на ВИЧ, увеличится с 39% до 52%. Второе предположение заключалось в том, что использование PrEP среди геев увеличивается на 39%. Это означало бы увеличение числа мужчин в Великобритании, которые начали заниматься ДКП, примерно с 72 500 в 2022 году до чуть более 100 000. В третьем предположении предполагалось, что доля геев и бисексуалов, занимающихся сексом без презерватива с пятью и более партнерами в год, сократится с нынешних 16% до 5%.
В четвертом были объединены два более амбициозных сценария для тестирования и подготовки. Он предусматривал увеличение доли геев, ежегодно проходящих тестирование, на 34%. Это означает увеличение числа отдельных мужчин, проходящих хотя бы один тест в год, примерно с 32 000 до 43 000, или общего числа тестов со 193 000 до 258 000. И это предполагает увеличение числа случаев начала лечения PrEP на 55%, примерно до 115 000.
Некоторые из этих сценариев могут показаться более вероятными, чем другие, но идея, опять же, в том, чтобы определить, какие изменения в методах профилактики могут оказать наибольшее влияние.
Сокращение числа случаев секса без презервативов, возможно, наименее вероятный сценарий, окажет наибольшее влияние, и к 2043 году число случаев ВИЧ-инфекции сократится на 36% по сравнению с прогнозируемым на основе текущего сценария. Совместное увеличение количества тестов и ДКП привело бы к почти такому же значительному снижению – на 34%. Увеличение только ДКП на 39% привело бы к снижению числа инфекций еще на 23%, а увеличение количества тестов – на 15%.
Несмотря на амбициозность, увеличение числа тестов и подготовительных программ (или значительное снижение числа случаев секса без презервативов) только увеличит вероятность достижения цели к 2030 году с нуля до 3%. Однако это повысило бы шансы на достижение промежуточной цели в 250 случаев инфицирования к 2025 году на 76%.
В течение 80 лет эти дополнительные методы профилактики позволили бы предотвратить еще 21 смертельный случай, связанный с ВИЧ, и 89 случаев инфицирования ВИЧ в год. Если Национальная служба здравоохранения готова платить до 30 000 фунтов стерлингов за каждый год жизни с поправкой на качество, что является типичным порогом экономической эффективности, то это подразумевает дополнительные расходы в размере 1,62 миллиона фунтов стерлингов на тестирование на ВИЧ и подготовку к нему, чтобы сохранить влияние на бюджет Национальной службы здравоохранения. нейтрально, что снижает их стоимость на 16%. Авторы предполагают, что этого можно было бы достичь за счет расширения самотестирования и дальнейшего продвижения PrEP.
Последствия
В комментарии к статье, подготовленном учеными из Бристольского университета, говорится о нагрузке на службы сексуального здоровья, которая может сделать маловероятным дальнейшее повышение эффективности профилактики ВИЧ. Возможно, имея в виду, в частности, сообщения о списках ожидания на подготовительные курсы они комментируют: “Остаются практические препятствия для доступа к этим мероприятиям. Основной проблемой является общий доступ к Национальной службе здравоохранения Великобритании (NHS), включая трудности с записью на прием и отсутствие свободных мест на приеме”.
Описывая вывод модели о том, что цель на 2030 год практически не имеет шансов быть достигнутой, как “неудачный”, они отмечают, что предыдущие исследования по моделированию не рисовали столь пессимистичного сценария, и в одном из них вероятность достижения цели на 2030 год оценивалась в 40%. И они добавляют, что ни одна из этих моделей не включала инъекционный препарат PrEP, который, согласно исследованию HPTN 083, предотвратил почти на 70% больше случаев заражения ВИЧ, чем пероральный препарат PrEP.
Также примечательно, что срост числа диагнозов ВИЧ, полученных гетеросексуальными женщинами в Великобритании за последние два года, на 26%, несмотря на продолжающееся после COVID сокращение тестирования на ВИЧ на 19%, свидетельствует о том, что профилактика ВИЧ среди геев и бисексуальных мужчин, возможно, не является главным препятствием для достижения цели “покончить со СПИДом” в Великобритании.
По крайней мере, новость о том, что 3275 гетеросексуалов, подверженных риску заражения ВИЧ, причем женщины составляют незначительное большинство, в настоящее время начали проходить подготовку и что все большее число из них проходят оценку своих потребностей в подготовке, является хорошей новостью. Возможно, то, что нам нужно дальше, – это модель того, как совершенствование мер по профилактике ВИЧ может снизить уровень инфицирования гетеросексуальных мужчин и женщин.
Однако в целом, в отличие от некоторых предыдущих исследований, результаты этого исследования показывают, что целевой показатель в менее чем 50 случаев инфицирования в год, даже среди мужчин-геев и бисексуалов, и в системе здравоохранения со сравнительно высоким уровнем обслуживания, возможно, никогда не будет достигнут без появления совершенно нового решения для профилактики ВИЧ, такого как вакцина.
Рекомендации
Камбьяно В. и др. Влияние стратегий комбинированной профилактики на заболеваемость ВИЧ среди геев и бисексуалов, имеющих половые контакты с мужчинами, в Великобритании: анализ на основе моделей. The Lancet HIV 10: E713-E722, 2023 (открытый доступ).
https://doi.org/10.1016/S2352-3018 (23)00204-7.
Трики А. и др. Борьба с ВИЧ в Великобритании среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами. The Lancet HIV 10: E695-696, 2023.
https://doi.org/10.1016/S2352-3018 (23)00239-4.
Гас Кэрнс является соавтором исследования.
