Элисон Роджер на пресс-конференции PARTNER 2. Фото Лиз Хайлейман.
Вероятность того, что любой ВИЧ-позитивный человек с неопределяемой вирусной нагрузкой передаст вирус сексуальному партнеру, с научной точки зрения равна нулю, подтвердили исследователи сегодня на 22-й Международной конференции по СПИДу (AIDS 2018) в Амстердаме.
Окончательные результаты ПАРТНЕРСКОГО исследования были представлены сегодня утром на пресс-конференции, посвященной открытию выставки “СПИД-2018”. Первоначально объявленные в 2014 году результаты первого этапа, ПАРТНЕР 1, уже показали, что “Необнаруживаемый равен непередаваемому” (U=U). Однако статистическая достоверность этого результата была не столь убедительной в случае геев или анального секса, как в случае вагинального секса.
Сегодня были представлены результаты второго этапа исследования PARTNER 2, в котором участвовали только однополые пары.
Результаты показывают, по словам исследователей, что “точная частота передачи инфекции внутри пары равна нулю” как у геев, так и у гетеросексуалов.
В исследовании PARTNER приняли участие серодискордантные пары (один партнер положительный, один отрицательный) из 75 клинических центров в 14 европейских странах. Каждые шесть-двенадцать месяцев они тестировали ВИЧ-негативных партнеров на ВИЧ и тестировали вирусную нагрузку у ВИЧ-положительных партнеров. Оба партнера также прошли поведенческие обследования. В случаях заражения ВИЧ-инфекцией у партнеров с отрицательной реакцией проводился генетический анализ их ВИЧ-инфекции, чтобы определить, не передался ли он от их постоянного партнера.
Исследование не выявило случаев передачи инфекции между однополыми парами, у которых ВИЧ-положительный партнер имел вирусную нагрузку менее 200 копий/мл, несмотря на то, что между ними было совершено почти 77 000 актов секса без презерватива.
Почему ПАРТНЕР имеет значение
Вполне уместно, что результаты исследования PARTNER 2 появились в десятую годовщину бурных дебатов на Международной конференции по СПИДу в Мехико в 2008 году, посвященных обоснованности швейцарского заявления, которое стало первым опубликованным документом, в котором говорилось, что при определенных обстоятельствах люди с ВИЧ, у которых полностью снижена вирусная нагрузка из-за лечение не может привести к передаче ВИЧ.
В то время говорилось, что из-за отсутствия мониторинга вирусной нагрузки во всех странах, кроме стран с высоким уровнем дохода, этот факт – даже если бы он был правдой – не имел бы большого значения для большинства людей с ВИЧ.
Также высказывались опасения, что говорить людям с ВИЧ о том, что они не заразны, если вирус подавлен, будет контрпродуктивно, поскольку это будет препятствовать безопасному сексу. По мнению некоторых экспертов, гораздо важнее донести до людей мысль о том, что они должны принимать все дозы своей терапии.
Кампания U=U (Не поддается обнаружению, равно как и не поддается передаче) была основана как реакция на эти позиции.
Идея, лежащая в основе U= U, заключается в том, что сообщение людям о том, что они не заразны, если вирус подавляется, вселяет надежду и является тем, чего искренне желают многие люди с ВИЧ. Это помогло бы бороться со стигматизацией в отношении них и их собственной самооценки. Создавая мощный стимул для прохождения лечения, это также может оказать положительное влияние на общественное здравоохранение, а также на отдельных людей.
Швейцарские врачи, опубликовавшие первоначальное заявление в 2008 году, тогда извинились за то, что заявление о том, что люди “не передаются” ВИЧ при вышеуказанных обстоятельствах, было слишком однозначным и что они хотели лишь указать на снижение вероятности передачи.
Но ПАРТНЕР говорит нам, что он был прав с самого начала. Люди, у которых подавлен вирус, не передают ВИЧ.
В то время широко распространено было мнение, что инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), могут приводить к заражению людей, даже если у них обычно не выявляется вирусная нагрузка.
Но ПАРТНЕР говорит нам, что ИППП никак не влияют на ВИЧ-инфекцию у людей, которые полностью подавлены.
И считалось, что, поскольку ВИЧ легче передается при анальном, а не вагинальном сексе, результаты могут оказаться неверными для геев.
Но ПАРТНЕР 2 теперь говорит нам, что U = U имеет такое же значение для геев (и для анального секса), как и для гетеросексуалов.
Что означает “ноль”
‘Ноль’ нуждается в точном объяснении. Когда главный исследователь Элисон Роджер объявила о результатах первого этапа исследования, ПАРТНЕР 1, в 2014 году Говоря о риске передачи инфекции от неопределяемого партнера, она сказала, что “по нашим оценкам, он равен нулю”.
Под “оценкой” она подразумевала, что невозможно доказать, что что-то никогда не произойдет. Поэтому исследователи используют доверительные интервалы. В них указывается не то, что показывают результаты, а то, что они могут показать. Они определяют, насколько точны их выводы.
При первом опубликовании данных о ПАРТНЕРЕ 1 были выражены опасения, поскольку так называемый “верхний предел 95% доверительного интервала” составлял 0,45% для всех, но 0,84% для любого секса между геями и 4% для восприимчивого анального секса с эякуляцией.
Эти 0,45% означают, что если бы вы проверили ПАРТНЕРА 1 20 раз, то, скорее всего, в одном случае из этих 20 повторений исследования вы обнаружили бы одну передачу ВИЧ в каждых 222 парах, если бы вы следили за ними в течение года, или одну передачу в любой паре, если бы вы наблюдали в течение года. вы следовали за ними в течение 222 лет. Эти 4% увеличили бы эту вероятность до одной из 25 супружеских пар в год (или одной передачи инфекции каждые 25 лет на пару).
Важно подчеркнуть, что это могут быть не реальные события. Доверительный интервал – это утверждение о “шуме”, а также утверждение как о шансах пропустить одну передачу (ложноотрицательный результат), так и о шансах ошибочно “увидеть” передачу, которая не является реальной (ложноположительный результат).
Тот факт, что более высокий показатель для анального секса был выше, чем для любого другого, не был связан с тем, что при анальном сексе ВИЧ передается более эффективно, чем при вагинальном. Это было связано с тем, что было меньше пар, занимавшихся анальным сексом, поэтому разрешение результатов было ниже, как на фотографии с меньшим количеством пикселей.
Это, в частности, не означало, что, как неправильно поняли некоторые люди, вероятность передачи инфекции от необнаруживаемого партнера по анальному сексу без презерватива, когда положительный партнер вводил сперму и эякулировал, составляла 4%. По-прежнему считалось, что наиболее вероятная вероятность передачи инфекции равна нулю.
Но поскольку в группе “ПАРТНЕР 1” было меньше геев, чем гетеросексуальных пар, было решено привлечь больше пар, чтобы сократить доверительные интервалы для анального секса между мужчинами. Эти новые пары, а также первоначальные пары геев из группы “ПАРТНЕР 1”, составили когорту, изученную для группы “ПАРТНЕР 2”.
О ПАРТНЕРАХ 1 и 2
Проект “ПАРТНЕР 1” проводился в период с сентября 2010 по май 2014 года, а проект “ПАРТНЕР 2” – с мая 2014 по апрель 2018 года. В группе “ПАРТНЕР 1” было 888 пар, 337 из которых (38%) были однополыми. В группу “ПАРТНЕР 2” были включены еще 635 однополых пар, что составило в общей сложности 972 однополые пары и 516 гетеросексуальных пар за все время исследования.
Не все эти пары обеспечивали так называемое “двухлетнее наблюдение” (CYFUs) на протяжении всего времени участия в исследовании. Пары вносили свой вклад в сбор данных только в том случае, если с момента сбора последних данных у них был секс без презерватива, если у ВИЧ-позитивного партнера на протяжении всего времени сохранялась вирусная нагрузка менее 200 копий/мл и если ВИЧ-негативный партнер не применял предконтактную профилактику (PrEP) или постконтактную профилактику (БОДРЯЩИЙ НАСТРОЙ).
Это означало, что 783 пары мужчин и женщин предоставили данные о 1596 супружеских парах за последние 15 лет, при этом средний период исследования составил 1,6 года. Пары сообщали в среднем о 43 случаях секса без презерватива в год.
На исходном этапе средний возраст ВИЧ-отрицательных партнеров составлял 38 лет, а ВИЧ-положительных – 40 лет. Они сообщили, что до участия в исследовании занимались сексом друг с другом без презерватива в среднем в течение года. ВИЧ-инфицированные партнеры получали антиретровирусную терапию в среднем в течение четырех лет. В ходе исследования у десяти процентов ВИЧ-инфицированных партнеров и у 14% ВИЧ-позитивных партнеров были диагностированы ИППП.
За 1596 супружеских лет, в течение которых, по оценкам, было совершено в общей сложности 76 991 половой акт без презерватива, передача инфекции между партнерами не произошла. Там были15 новых случаев инфицирования – но три четверти из них сообщили о недавнем сексе без презерватива с другим партнером, а генотипирование переданного ВИЧ показало, что ни одна инфекция не была передана от постоянного партнера; у шести был совершенно другой подтип ВИЧ. В общей сложности 285 ВИЧ-инфицированных мужчин (37%) сообщили о сексе без презерватива с другими мужчинами.
Эти новые данные позволили исследователям оценить гораздо более узкие доверительные интервалы. Верхняя граница 95%-ного доверительного интервала для всех случаев секса без презерватива у всех ПАРТНЕРОВ в настоящее время составляет 0,23%. А верхняя граница для восприимчивого анального секса с эякуляцией составляет 0,57%, что довольно близко к верхней границе для всех видов секса с ПАРТНЕРОМ 1.
Это означает следующее: если вы проведете исследование ПАРТНЕРОВ 20 раз, вероятность того, что вы пропустите реальную передачу (или обнаружите ложную) в 435 парах, за которыми наблюдали в течение одного года, будет более чем равной – или одна передача в одной паре, за которой наблюдали в течение 435 лет.
И если бы вы повторили исследование, используя только 19 836 предполагаемых случаев, когда ВИЧ-отрицательный партнер был восприимчив, а ВИЧ-положительный партнер эякулировал, вы бы пропустили реальную передачу (или увидели ложную) один раз в 175 пар в год – или один раз в 175 лет в одной паре.
Повторим, что это с большой вероятностью не отражает истинную вероятность передачи инфекции – это заявления о том, насколько вероятно, что наблюдаемые нулевые передачи могут не соответствовать действительности. По-прежнему остается фактом, что наиболее вероятная вероятность того, что ВИЧ-положительный человек с вирусной нагрузкой менее 200 копий/мл может заразить своего партнера, равна нулю.
Исследователи также впервые смогли вычислить верхнюю границу 95%-ного доверительного интервала для риска передачи инфекции, если у одного из партнеров была ИППП. Этот показатель выше и составляет 2,74%, или 5%–ный шанс увидеть (или пропустить) одну передачу инфекции на пару за 35 лет, но, опять же, наиболее вероятный риск был равен нулю, и единственная причина, по которой этот нулевой показатель “размыт”, заключается в том, что, по оценкам, было всего 6301 случай секса без презерватива (любого рода), когда у одного из партнеров была ИППП.
PARTNER – это не единственное исследование, посвященное вирусной нагрузке и инфекционности. Проведенное в прошлом году исследование “Противоположности притягиваются” также не выявило случаев передачи инфекции при почти 17 000 актах анального секса без презерватива между серодискордантными партнерами-геями-мужчинами, что означает, что передача инфекции не наблюдалась примерно в 126 000 случаях секса, если объединить это исследование с 1-м и 2-м ПАРТНЕРАМИ.
Что изменилось, так это то, что теперь мы можем утверждать, что U = U, по крайней мере, с такой же уверенностью для геев, как и для гетеросексуалов, или, как говорят исследователи, “ПАРТНЕР 2 обеспечивает такой же уровень уверенности для геев, как и для гетеросексуальных пар в ПАРТНЕРЕ 1”.
“Мы так усердно искали передачи, – рассказала Элисон Роджер aidsmap.com. – И ничего не нашли”.
Последняя строка на последнем слайде, который она представила сегодня, была “Невозможно обнаружить = невозможно передать”.
Рекомендации
Роджер А и др. Риск передачи ВИЧ при сексе без презерватива у однополых пар с подавляющей АРТ: исследование PARTNER2 расширило результаты среди мужчин-геев. 22-я Международная конференция по СПИДу, Амстердам, тезисы докладов WEAX0104LB, 2018.
Ознакомиться с тезисами можно на веб-сайте конференции.
Обновление: полные результаты исследований “ПАРТНЕР 1” и “ПАРТНЕР 2” для мужчин-геев были опубликованы в журнале The Lancet в апреле 2019 года. См. Rodger AJ и соавт. Риск передачи ВИЧ при сексе без презерватива в серодифференцированных однополых парах, где ВИЧ-положительный партнер принимает подавляющую антиретровирусную терапию (PARTNER): окончательные результаты многоцентрового проспективного обсервационного исследования. Журнал The Lancet, 02 мая 2019 г. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736 (19)30418-0.
