Этой статье более 8 лет. Нажмите здесь, чтобы ознакомиться с более свежими статьями на эту тему
Согласно недавнему отчету, опубликованному в журнале “Синдромы приобретенного иммунодефицита“, среди почти 1000 человек, которые начали принимать Труваду для доконтактной профилактики (PrEP) в Kaiser Permanente в Северной Калифорнии, не было зарегистрировано новых случаев заражения ВИЧ. Однако самый последний анализ показывает, что заболеваемость хламидиозом и гонореей высока, что позволяет предположить, что тестирование на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), возможно, потребуется проводить ежеквартально, а не каждые шесть месяцев.
Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило препарат Трувада (тенофовир/эмтрицитабин) компании Gilead Sciences для профилактики ВИЧ в июле 2012 года, частично основываясь на данных исследования iPrEx, в котором участвовали в основном геи и бисексуальные мужчины, которые показали, что ежедневный прием Трувады снижает риск заражения ВИЧ в целом на 42%, увеличившись до У 92% участников уровень наркотиков в крови указывал на регулярное употребление. При расширении программы iPrEx не было выявлено новых случаев инфицирования среди участников, принимавших Труваду не реже четырех раз в неделю. Однако “реальные” результаты часто не совпадают с результатами тщательно организованных клинических испытаний. Стоимость лекарств в США может быть одним из препятствий для постоянного применения PrEP вне клинических испытаний.
Джулия Маркус (Julia Marcus) из исследовательского отдела Kaiser Permanente в Северной Калифорнии, Джонатан Волк (Jonathan Volk) из медицинского центра Kaiser Permanente в Сан-Франциско и их коллеги провели крупнейшее на сегодняшний день исследование использования PrEP в клинической практике, изучив особенности начала приема PrEP, приверженность к лечению, частоту заражения ВИЧ и ИППП, а также изменения функции почек.
Kaiser Permanente в Северной Калифорнии – это крупная интегрированная система здравоохранения, которая включает в себя Сан-Франциско и Окленд. Поставщики услуг Kaiser направляют пациентов в специализированные клиники после оценки риска или по запросу. Последующие консультации, как правило, проводятся по телефону или электронной почте, а лабораторные анализы проводятся по запросу. Участники программы сначала получают консультацию по соблюдению требований в очной форме, а затем, если они пропускают пополнение рецепта или опаздывают на лабораторные анализы, получают телемедицинскую поддержку.
Перед началом подготовки участники проходят тесты на ВИЧ, ИППП и уровень креатинина в почках. Тенофовир, входящий в состав препарата Трувада, может вызвать почечную интоксикацию, поэтому людям с уже существующими проблемами с почками рекомендуется не принимать его. Повторные анализы на ВИЧ и креатинин необходимо проводить не реже одного раза в три месяца, а также ежеквартальные анализы на ИППП. Это происходит чаще, чем дважды в год проходить скрининг на ИППП, рекомендованный в рекомендациях Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) по подготовке к вакцинации.
В это когортное исследование были включены все 972 участника, которые начали принимать Truvada for PrEP в Kaiser Permanente в Северной Калифорнии с июля 2012 года по конец декабря 2014 года; наблюдение продолжалось до июня 2015 года.
Почти все пользователи PrEP (98%) были мужчинами, в основном геями или бисексуалами; только 20 женщин и один трансгендерный мужчина. Средний возраст участников составил 38 лет (от 18 до 68 лет). Большинство (70%) были белыми, 12% – испаноязычными/латиноамериканцами, 10% – выходцами с островов Азии/Тихого океана и 4% – чернокожими. (Для сравнения, население Сан-Франциско примерно наполовину состоит из белых, на треть из азиатов, на 15% из латиноамериканцев и на 6% из чернокожих, в то время как население Окленда примерно на треть состоит из белых, на треть из чернокожих, на 15% из азиатов и чуть более чем на 20% из латиноамериканцев). Около 90% опрошенных имели как минимум среднее образование, а средний доход семьи составлял примерно 74 000 долларов США. Только один пользователь программы PrEP сообщил об употреблении инъекционных наркотиков.
Исходно ИППП были у 16%, но за последние два года они были у 34 (13% – гонорея, 13% – сифилис, 15% – хламидиоз). Чуть менее чем у трети пациентов расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) была ниже 90, что указывает на умеренное нарушение функции почек; 60 – это обычный предел для заболевания почек.
Как сообщалось ранее, количество обращений на PrEP и число людей, начинающих проходить PrEP в медицинском центре Kaiser Permanente в Сан-Франциско, начало расти примерно в сентябре 2013 года, причем еще более резко после того, как в мае 2014 года Центр контроля заболеваний США рекомендовал людям с высоким риском заражения ВИЧ рассмотреть возможность прохождения PrEP.
Текущее исследование показало, что приверженность к аптечным заправкам была хорошей и составила в среднем 92%. Чернокожие участники, курильщики и люди с более высокими страховыми взносами имели значительно больше шансов на то, что их приверженность к страхованию упадет ниже 80% (скорректированный коэффициент риска 3,0, 1,6 и 2,0 соответственно). Исследователи предположили, что телемедицинская поддержка, возможно, помогла повысить уровень приверженности к лечению выше, чем в предыдущих исследованиях PrEP.
В конце периода наблюдения 70% пациентов все еще принимали PrEP в Kaiser, при этом 23% прекратили прием PrEP и 8% вышли из программы медицинского страхования; почти каждый пятый, кто прекратил, в конечном итоге возобновил прием Truvada. Женщины и люди, страдающие расстройствами, связанными с употреблением наркотиков и алкоголя, значительно чаще прекращали прием PrEP (скорректированный коэффициент риска 2,6 и 1,8 соответственно).
При регулярном приеме PrEP сероконверсий ВИЧ не наблюдалось. Однако два человека (чернокожий мужчина и латиноамериканец, оба в возрасте до 30 лет) заразились после прекращения PrEP из-за потери страхового покрытия.
Пользователи PrEP обычно проходили тестирование на ИППП четыре-пять раз в год. Из 972 пользователей у 342 (35%) был диагностирован по крайней мере один случай ИППП во время последующего наблюдения; у 173 человек было несколько случаев ИППП (включая человека с 19 диагнозами). В общей сложности был диагностирован 771 случай ИППП, что составляет 90,7 случаев на 100 человеко-лет.
После 12 месяцев приема PrEP совокупная заболеваемость любыми ИППП составила 42%, ректальными ИППП – 27%, хламидиозом – 26%, гонореей – 23% и сифилисом – 7%. Со временем число случаев ректального хламидиоза и гонореи в уретре значительно возросло. Исследователи предположили, что рост заболеваемости ИППП может быть связан с изменениями в сексуальном поведении после начала PrEP или с изменением частоты тестирования.
Среди 909 участников, прошедших последующее тестирование функции почек, у 16% рСКФ была ниже 70, а 5 человек (0,6%) прекратили прием PrEP из-за опасений по поводу токсичности для почек. Пожилые люди и те, у кого изначально была снижена рСКФ, подвергались большему риску ухудшения функции почек во время приема ДКП, а у людей с сахарным диабетом этот риск был незначительным. Однако снижение функции почек было редкостью среди лиц, принимавших PrEP, с исходной РСКФ выше 90, что позволило исследователям предположить, что для этой группы может быть целесообразен менее частый контроль уровня креатинина.
В заключение авторы исследования написали: “В клинической практике приверженность к PrEP была высокой, что согласуется с отсутствием случаев сероконверсии ВИЧ во время применения PrEP. “Случаи отмены препарата из-за почечной токсичности были редкими”.
“Скрининг на ИППП каждые шесть месяцев, рекомендованный действующими руководствами, может оказаться недостаточным”, – добавили они. “Необходимы стратегии, облегчающие подключение к программам PrEP в других клинических учреждениях и навигацию по программам медикаментозной помощи для пользователей PrEP, которые теряют страховку или меняют ее”.
Исследователи отметили, что большинство повторных ИППП возникают с интервалом менее шести месяцев, и, учитывая, что ректальные и глоточные ИППП часто протекают бессимптомно, эти инфекции могли бы оставаться незамеченными в течение нескольких месяцев, если бы скрининг проводился только два раза в год. Другие недавние исследования также показали, что тестирование каждые три месяца вместо каждых шести месяцев может привести к более быстрому выявлению ИППП.
“Большое количество диагностированных ИППП, большинство из которых протекали бессимптомно, подчеркивает важность тестирования на ИППП в рамках подготовки к вакцинации и предполагает, что скрининг на ИППП каждые шесть месяцев, как это рекомендуется действующими руководствами, приведет к задержкам в диагностике и лечении и может способствовать дальнейшему распространению этих инфекций”, – говорит Волк. сказал.
В качестве ограничения исследователи признали, что, хотя Kaiser Permanente в Северной Калифорнии оказывает медицинскую помощь почти половине застрахованных лиц в окрестностях, эта группа PrEP состояла в основном из мужчин, пожилых людей, белых и людей с высоким социально-экономическим статусом, что ограничивает возможность обобщения результатов на незастрахованных, женщин, молодых людей, небелых и лиц с более низким социальным статусом. лица с социально-экономическим статусом, подверженные риску заражения ВИЧ.
Рекомендации
Маркус Д.Л. и соавт. Предконтактная профилактика для профилактики ВИЧ в крупной интегрированной системе здравоохранения: соблюдение режима, безопасность для почек и прекращение лечения. Журнал синдромов приобретенного иммунодефицита № 73, 2016. doi: 10.1097/QAI.00000000000001129.
