Катя Марзолини из университетской больницы Базеля на выставке EACS 2019. Изображение: Гас Кэрнс
Десятое издание Руководящих принципов Европейского клинического общества по СПИДу было представлено на 17-й Европейской конференции общества по СПИДу (EACS 2019) в Базеле, Швейцария, в прошлый четверг. Его объем увеличился – со 109 страниц в девятом печатном издании, впервые опубликованном два года назад, до 283 страниц сегодня, а также множество дополнительных таблиц, доступных только в режиме онлайн, – что свидетельствует о сложности потребностей, которые он стремится удовлетворить. В частности, поскольку средний возраст людей с ВИЧ увеличивается, большая часть новых материалов была разработана с учетом потребностей стареющих людей с ВИЧ.
Доктор Лене Рем (Lene Ryom) из Датского центра передового опыта в области здравоохранения, иммунитета и инфекций (CHIP), которая является координатором рекомендаций EACS, сообщила на конференции, что “эти рекомендации направлены на удовлетворение комплексных потребностей пациентов”, и обратила особое внимание на совершенно новый раздел, посвященный взаимодействию лекарственных средств, который объединяет информацию, которая до сих пор была разбросана по всему документу. Это означает, что врачи и пациенты теперь могут обращаться к одному разделу в поисках лекарственных взаимодействий, которые могут иметь место у пациентов с сопутствующими заболеваниями, вместо того, чтобы искать их в отдельных разделах.
Доктор Катя Марзолини (Catia Marzolini) из Университетской больницы Базеля, возглавлявшая группу, подготовившую этот раздел, сказала, что взаимодействие всех широко используемых антиретровирусных препаратов (АРВ) с наиболее часто используемыми препаратами других классов теперь представлено в 12 таблицах, подобных этой, для удобства сравнения. В него включены все лекарственные препараты, от статинов до антидепрессантов и контрацептивов.
Также есть специальный раздел, посвященный схемам антиретровирусной терапии (АРТ), которые назначаются наряду с противотуберкулезной терапией, когда взаимодействие лекарств особенно сложно. Это необходимо использовать наряду с рекомендациями по лечению туберкулеза и туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, которые все еще находятся в разделе “оппортунистические инфекции”.
Добавлены два новых АРВ-препарата, биктегравир и доравирин, и удалены некоторые старые АРВ-препараты, такие как диданозин и ставудин (d4T).
Другие нововведения в разделе, подготовленном специально для пожилых людей, включают в себя подробное руководство по подбору дозы АРВ-препаратов для людей с почечной недостаточностью (проблемами с почками) и интересный список десяти основных классов лекарств, которых следует избегать пожилым людям, живущим с ВИЧ. Они ранжируются по степени вероятности возникновения побочных эффектов: к худшим относятся антигистаминные препараты первого поколения и бронходилататоры, которые часто используются для лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), а также трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин, которые имеют те же побочные эффекты.
Впервые для трансгендерных людей с ВИЧ также подготовлена новая таблица под названием “Рекомендации по дозировке гормональной терапии при использовании высоких доз для изменения пола“, в которой содержатся корректировки доз, которые могут потребоваться для гормонов, подтверждающих гендерный статус, в сочетании с определенными АРВ-препаратами.
Также имеется расширенная таблица с лекарствами/стратегиями, которые следует учитывать людям, испытывающим трудности с глотанием.
Теперь, когда почти все европейские страны рекомендуют немедленное лечение после постановки диагноза, в рекомендациях больше внимания уделяется наиболее переносимому и устойчивому к резистентности режиму лечения. Как правило, они рекомендуют два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ) плюс непрямой ингибитор интегразы, принимаемый один раз в день, с высоким генетическим барьером для резистентности, что на практике означает долутегравир или биктегравир.
В списке двух НИОТ указаны абакавир/ламивудин; тенофовир дизопроксил или тенофовир алафенамид (TDF или TAF) плюс эмтрицитабин; или, при наличии и целесообразности, TDF плюс ламивудин.
Однако впервые в истории в число рекомендованных препаратов первой линии включена двойная терапия: долутегравир плюс ламивудин, с оговоркой, что ее следует назначать только людям с исходной вирусной нагрузкой ниже 500 000 и количеством CD4 выше 200.
Эта двойная терапия также поддерживается в качестве возможного варианта перехода для людей с вирусной супрессией, которым необходимо упростить режим приема, наряду с долутегравиром/рилпивирином, усиленным приемом дарунавира/ламивудина, усиленным приемом атазанавира/ламивудина и, впервые, долутегравиром/рилпивирином.
Еще одним аспектом нового руководства, направленного на включение рекомендаций для людей с самыми разными потребностями, является то, что в настоящее время существует всеобъемлющее руководство по АРТ для беременных женщин на всех этапах беременности, а также для женщин, которые планируют завести ребенка.
Разделы предконтактной и постконтактной профилактики практически не изменились, за исключением того, что в качестве дополнительной терапии был добавлен ежедневный (но не прерывистый) TAF/ламивудин (Descovy), а также Descovy, ежедневный ралтегравир и биктегравир в качестве препаратов, которые следует учитывать при назначении PEP.
В разделе “Сексуальное здоровье” есть информация о том, что “не поддается обнаружению” (U=U), а также о том, как эта информация влияет на возможности зачатия людей, живущих с ВИЧ, и их партнеров. В заявлении говорится:
“В настоящее время имеются очевидные доказательства того, что люди, живущие с ВИЧ [ЛЖВ] с неопределяемым ВЛ, не передают ВИЧ половым путем. В последние годы были проведены масштабные исследования передачи ВИЧ половым путем среди тысяч пар, [в которых] один партнер был инфицирован ВИЧ, а другой – нет. В этих исследованиях не было зафиксировано ни одного случая передачи ВИЧ половым путем от ЛЖВ с вирусной супрессией к их ВИЧ-отрицательному партнеру. Однако человек может узнать, имеет ли он вирусную супрессию, только пройдя тест на вирусную нагрузку.”
“Впервые в истории в число рекомендованных препаратов первой линии включена двойная терапия”.
Что касается конкретных сопутствующих заболеваний, то теперь врачам рекомендуется использовать соотношение креатинин/альбумин при скрининге хронических заболеваний почек, а не только уровень креатинина в крови. При скрининге на уровень липидов в общей медицине был снижен порог для использования статинов или других средств профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, и руководящие принципы EACS следуют этому, рекомендуя вмешательство при 10%-ном десятилетнем риске сердечно-сосудистых заболеваний, а не при 20%-ном, как раньше. Также были обновлены показатели артериального давления и методы лечения.
Что касается психического здоровья, то была подчеркнута необходимость скрининга и лечения депрессии, а также указано, как депрессия влияет на общее самочувствие и здоровье.
Представлены обновленные таблицы как предпочтительных, так и альтернативных схем лечения гепатита С противовирусными препаратами прямого действия. С учетом новых открытий о потенциальной серьезности гепатитов D и E информация об этих инфекциях была расширена.
Тот факт, что все больше людей с диагнозом ВИЧ поздно обращаются с докладами, напоминает нам о том, что по-прежнему существует потребность в разделе, посвященном оппортунистическим инфекциям (ОИ). Была добавлена таблица о том, когда следует начинать АРТ при наличии определенных ОИ, включая одно новое ОИ, о котором стало известно в этом году: таларомикоз, грибковая инфекция, которая встречается у людей с ВИЧ в основном в Южной и Юго-Восточной Азии.
Рекомендации
Главная страница нового руководства EACS 2019, редакция 10.0, находится по адресу www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/eacs-guidelines.html, а распечатанную версию в формате PDF вы можете скачать здесь.Первая страница расширенного онлайн-издания находится здесь.
Более подробную информацию об изменениях, внесенных с версии 9.1 по версию 10.0, смотрите, пожалуйста: www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/eacs-guidelines.html
