Необходима работа по улучшению долгосрочного ухода за больными в Мозамбике

Недавнее исследование с применением смешанных методов, проведенное в Мозамбике, показало, что три четверти людей с положительным диагнозом ВИЧ сообщили о том, что они обратились за медицинской помощью после постановки диагноза; однако только 62% продолжали получать медицинскую помощь через три-пять лет после постановки диагноза. Чуть менее 20% людей прекратили лечение и вернулись к нему вновь.

Исследователи сравнили клинические истории с данными, собранными в ходе интервью на дому, чтобы выявить препятствия и помощников, мешающих установлению связей и продолжению лечения. Они обнаружили, что некоторые факторы, такие как авторитарные отношения в системе здравоохранения, могут либо способствовать вовлечению, либо служить препятствием. Это исследование было проведено доктором Лаурой Фуэнте-Соро из Центра исследований в Саудовской Аравии и ее коллегами и опубликовано вPLOS ONE.

Мозамбик расположен в Африке к югу от Сахары, в стране с ограниченными ресурсами, где, по оценкам, распространенность ВИЧ среди взрослого населения составляет 13%. В 2018 году 72% ВИЧ-инфицированных были диагностированы, а охват антиретровирусной терапией, по оценкам, составлял около 55-74%. Эти оценки не соответствуют целям 90-90-90, поставленным ЮНЭЙДС (90% людей, живущих с ВИЧ, имеют диагноз, 90% из них проходят лечение, а у 90% из тех, кто проходит лечение, вирусная инфекция подавлена). Отсутствие последующего наблюдения после постановки диагноза по-прежнему широко распространено во многих африканских странах, что влияет на приверженность к лечению и подавление вирусной активности.

Учеба

В 2010 и 2012 годах в округе Манхиса (район с высокой распространенностью ВИЧ среди взрослого населения, оцениваемой в 40%) были проведены два обследования на ВИЧ среди взрослых в возрасте 18-50 лет на уровне общин. Для проведения этих обследований медицинские работники посещали домашние хозяйства и предлагали пройти тестирование на ВИЧ.

В 2015 году исследователи намеревались провести последующее наблюдение за теми, у кого был положительный результат теста, чтобы оценить связь с лечением и долгосрочным сохранением. Участников, имеющих право на участие, посетили дома, где были проведены анкетирование и полуструктурированные интервью. Данные анкетирования были собраны для 112 участников, в то время как 73 были также опрошены. Исследователи также использовали истории болезни как форму объективных данных для ретроспективной оценки связи между лечением и сохранением детей.

Из 278 человек, у которых в 2010 или 2012 году был впервые диагностирован ВИЧ, 17% умерли, 24% отсутствовали в семье и 18% мигрировали. Из оставшихся 112 участников, имеющих право на участие в исследовании, средний возраст на момент постановки диагноза составлял 35 лет; 55% составляли женщины, при этом большинство (63%) участников сообщили о низком уровне образования, отсутствии фиксированной заработной платы или работы в сельском хозяйстве (53%).

Количественные результаты

“Уникальность этого исследования заключается в том, что исследователи вернулись в сообщество, чтобы найти тех, у кого ранее был положительный результат теста на ВИЧ, и оценить их долгосрочное сохранение”.

Восемьдесят четыре участника сообщили, что они проходили лечение в любой момент с момента постановки диагноза. Шестьдесят шесть из тех, кто обращался к врачу, сообщили, что получали антиретровирусную терапию (АРТ), а 69 сообщили, что все еще находились на лечении на момент опроса. Данные клинических карт показали, что 65 участников были зарегистрированы в местной районной больнице (где услуги предоставляются бесплатно) после постановки диагноза. Из них 58 оставались на учете три года после постановки диагноза, но только 28 начали АРТ.

Соответствие между самоотчетами и клиническими данными о приеме АРТ было ограниченным. Еще одно расхождение заключалось в том, что 36 участников сообщили, что все еще находятся на лечении, в то время как больничные записи показали, что они были потеряны для последующего наблюдения. Тем не менее, в целом между самоотчетами и клиническими записями было значительное соответствие.

Пациенты, которым был поставлен диагноз в 2010 году, имели более длительный период наблюдения, но большая часть из них сообщила, что все еще находится на лечении, по сравнению с группой 2012 года (73% против 49%). Около 17% участников, проходивших медицинское обслуживание на момент опроса, прекратили его и вновь вернулись к нему.

Аналогичным образом, клинические данные показали, что пациенты, которым был поставлен диагноз в 2010 году, с большей вероятностью, чем те, кому был поставлен диагноз в 2012 году, будут оставаться на лечении через три года (37% против 15%), что, возможно, также отражает возобновление лечения. Это показывает, что определенный процент людей, которые в какой-то момент прекращают лечение, могут вернуться к нему, возможно, из-за прогрессирования заболевания. Авторы подчеркнули, что потеря контроля и сохранение не являются взаимоисключающими явлениями и что важно обращать внимание на циклы прекращения лечения и повторного привлечения к лечению.

Чуть менее четверти участников не сообщили о своем ВИЧ-статусе интервьюеру, несмотря на то, что ранее, в 2010 или 2012 годах, у них был положительный результат теста. Исследователи интерпретировали это как возможный показатель ожидаемой стигматизации, связанной либо с их ВИЧ-статусом, либо с боязнью раскрытия информации о том, что они перестали получать медицинскую помощь.

В ходе интервью с группой участников были выявлены следующие темы, касающиеся привязанности к медицинскому обслуживанию и долгосрочного удержания.

Факторы, влияющие на привязанность к медицинскому обслуживанию

Участники обсудили ряд вопросов, которые в первую очередь повлияли на их решение о приеме на медицинское обслуживание. К ним относились уровень их медицинской грамотности, конкурирующие потребности (например, работа в миграции), социальная поддержка и поддержка партнеров, влияние традиционных целителей, степень их уверенности в себе и готовность начать АРТ.

Фасилитаторы включали в себя придание большого значения здоровью и страх заболеть или умереть в результате несвоевременного оказания медицинской помощи (о чем в основном сообщали женщины). Дополнительные гендерные различия были замечены в том, как участники чувствовали себя уверенными в своих силах: женщины выражали большее желание обращаться за помощью, в то время как мужчины сообщали, что их партнерши или родственницы поощряли их к этому.

Иногда отказ мужчин обращаться за медицинской помощью может помешать женщине обратиться за ней самостоятельно.

“Я начал процесс [обращения за медицинской помощью], но не стал принимать лекарства…потому что они сказали мне, что я должна была сказать своему мужу, чтобы он тоже сдал анализы, но он отказался, чтобы я продолжала лечение”, – 26-летняя женщина.

К структурным барьерам в системе здравоохранения относятся длинные очереди и время ожидания, несоответствие графику работы и ощущение потерянности в больничной системе. После постановки диагноза пациенты говорили, что им необходимо несколько раз посетить врача. Участники также выразили разочарование по поводу отсутствия сочувствия и оскорбительного/неуважительного поведения медицинских работников.

“Когда я приехал в больницу, я оставил руководство [документацию по тестированию] у администратора. Я оставил его на витрине, они забрали его и пошли выполнять другую работу в регистратуре. Я ни о чем не спрашивал, потому что они напугали нас в больнице…” – 43-летний мужчина.

Факторы, влияющие на долгосрочное удержание пациентов в стационаре

Участники назвали улучшение состояния здоровья одной из основных причин продолжения лечения.

“Я хочу продолжить наблюдение, потому что вижу результаты… Раньше я всегда чувствовал, что мое тело ослаблено, но сейчас я чувствую себя хорошо”, – 53-летний мужчина.

Приверженность к АРТ была признана важной для поддержания оптимального состояния здоровья. Женщины выразили желание оставаться живыми и здоровыми, чтобы заботиться о своих детях. В основном участники рассматривали побочные эффекты лечения как проблему, которую они преодолели, а не как причину для прекращения лечения. Однако отсутствие АРТ повлияло на решение участников продолжать лечение.

Что касается системы здравоохранения, то прочные авторитарные отношения между медицинскими работниками и пользователями стали одновременно и фактором содействия, и препятствием. Многие участники рассматривали клинициста как хорошо осведомленный источник власти, которому необходимо подчиняться, что способствует соблюдению требований и сохранению медицинской помощи. Однако для других отношения, основанные на страхе, означали, что они не решались возвращаться после того, как пропустили прием или потеряли свою больничную карточку.

“Это мой долг [продолжать лечение], я должна подчиняться, делать то, что мне говорит врач”, – 44-летняя женщина.

“…Я пошла [в больницу], но потом я отправилась в путешествие, а потом у меня украли сумку, а я всегда ходила со своей больничной картой… Так что они украли мою карту… Я больше не ходила… Я боюсь, потому что у меня нет моей карты[больничное удостоверение]…Кто–то сказал мне, что, когда ты пропускаешь прием, они разговаривают…“ – 22-летняя женщина.

Вывод

Уникальность этого исследования заключается в том, что исследователи вернулись в сообщество, чтобы найти тех, у кого ранее был положительный результат теста на ВИЧ, чтобы оценить долгосрочное пребывание на лечении и факторы, влияющие на это. В заключение они заявляют: “Наши результаты подчеркивают важность взаимоотношений между людьми, живущими с ВИЧ, и системой здравоохранения для достижения целей 90-90-90. В зависимости от взаимодействия система здравоохранения может действовать как палка о двух концах, выступая либо посредником, либо препятствием на пути оказания медицинской помощи”.

Что касается поиска путей расширения прав и возможностей пользователей медицинских услуг и поощрения удержания, они добавляют: “Создание у пациентов ощущения, что их потребности услышаны, уважаются и принимаются во внимание, и что они являются активными участниками лечения ВИЧ-инфекции, а не просто пассивными пользователями системы здравоохранения, может стать возможным подходом для поддержки долгосрочного удержания.”

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0222028