Неконтролируемый ВИЧ является причиной большинства смертей среди ВИЧ-инфицированных детей в западной Кении

USAID/Венди Стоун. Лицензия Creative Commons. Изображение приведено исключительно в качестве иллюстрации.

Согласно исследованию смертности, опубликованному в январском номере журнала AIDS, подавляющее большинство смертей среди ВИЧ-инфицированных детей в западной Кении являются результатом неконтролируемой ВИЧ-инфекции. Исследование также показало, что каждая шестая смерть среди детей в возрасте до пяти лет в Западной Кении вызвана ВИЧ, при этом около 1% всех детей, родившихся в регионе, умирают в результате ВИЧ-инфекции.

“Эти результаты подчеркивают необходимость усиления выявления детей, живущих с ВИЧ, своевременного начала АРТ, активного мониторинга лечения, а также скрининга и раннего лечения недостаточности питания среди детей, живущих с ВИЧ”, – заявляют авторы.

Хотя за последние два десятилетия в Кении резко сократилась смертность среди детей в возрасте до пяти лет, региональные различия сохраняются. В западной Кении в 2014 году смертность среди детей в возрасте до пяти лет в два раза превышала средний показатель по стране. Относительно высокие показатели смертности в этом регионе объясняются непропорционально высоким уровнем инфекционных заболеваний, включая ВИЧ и малярию, среди детей.

Однако в Кении (и многих других странах с низким и средним уровнем дохода) определение причины смерти может быть затруднено из-за ограниченности диагностических инструментов, широкого распространения множественных заболеваний и небольшого числа проводимых вскрытий. Информация о причине смерти часто собирается с помощью устных вскрытий – подробных интервью, проводимых с членами семьи после смерти, – но достоверность этих данных вызывает сомнения.

Минимально инвазивный забор тканей, при котором из тела берется небольшой образец, а затем проводится тестирование на наличие различных патогенов, позволяет с большей точностью определить причину смерти у детей по сравнению с только устным вскрытием. Кроме того, было установлено, что этот метод более приемлем для семей, чем полное вскрытие.

В исследовании по надзору за состоянием здоровья детей и профилактикой смертности (CHAMPS) этот подход, наряду с рядом других данных, используется для выявления и мониторинга причин смерти детей в возрасте до пяти лет в Кении. Поэтому доктор Диккенс Оньянго и его коллеги проанализировали данные CHAMPS, чтобы оценить показатели смертности от ВИЧ среди детей в возрасте до пяти лет в зависимости от конкретных причин и понять, как причины смерти различаются в зависимости от ВИЧ-статуса.

Исследование CHAMPS

CHAMPS собирает данные о смертности в двух местах на западе Кении, где в общей сложности проживает 22 270 детей в возрасте до пяти лет, – в Каремо, сельской местности в округе Сиайя, и в Маньятте, неформальном городском поселении в округе Кисуму. Когда CHAMPS получает уведомление о смерти, они стремятся собрать ряд данных, включая устное вскрытие, медицинские записи (включая медицинские записи матери, если ребенку не исполнилось 12 месяцев) и образец ткани для тестирования. Группа экспертов оценивает эти данные и устанавливает причину (причины) смерти на основе согласованных на международном уровне определений. Если причиной смерти стало несколько заболеваний, они располагаются в причинно-следственной последовательности как “основные”, “патологические” и “непосредственные” причины смерти.

Основные причины смерти – это те, которые запустили цепочку событий, приведших к смерти. Непосредственными причинами смерти являются болезни, непосредственно вызвавшие смерть. Если имеется заболевание или состояние, при котором основная причина смерти становится непосредственной причиной смерти, это указывается как патологическая причина смерти.

ВИЧ считается основной причиной смерти, если на момент смерти присутствовали оппортунистические инфекции или заболевания, определяющие СПИД. Когда в качестве причины смерти указывается ВИЧ, она разбивается по подкатегориям – например, при наличии признаков недоедания основной причиной смерти будет указано “заболевание ВИЧ, приводящее к синдрому истощения’.

Показатели смертности

Показатели общей и специфической смертности от ВИЧ были рассчитаны на основе данных об общей и специфической смертности от ВИЧ среди детей в возрасте до пяти лет в исследуемом районе ЧАМПС в период с января 2018 года по декабрь 2019 года.

Общий показатель смертности детей в возрасте до пяти лет в регионе составил 63,4 случая на 1000 живорождений. Показатель смертности от ВИЧ-инфекции в регионе составил 9,4 случая на 1000 живорождений. Это означает, что примерно каждый шестой случай смерти среди детей в возрасте до пяти лет в Западной Кении вызван ВИЧ, и около 1% всех детей, рожденных в регионе, умирают в результате ВИЧ-инфекции.

Причины смерти

В этот анализ были включены 176 детей в возрасте от 28 дней до 5 лет на момент смерти, которые были зачислены в CHAMPS в период с мая 2017 года по сентябрь 2020 года, и у которых было достаточно данных для анализа.

Из них 92 (52%) были в возрасте до 12 месяцев, 100 (57%) умерли в медицинских учреждениях, а 25 (14%) были инфицированы ВИЧ. ВИЧ-статус был определен с помощью ПЦР-теста на ВИЧ из взятых образцов ткани, поскольку исследователи не всегда могли получить доступ к медицинским записям, которые позволили бы определить, был ли у ребенка диагностирован ВИЧ и проводилось ли лечение от него.

Матери ВИЧ-инфицированных детей с большей вероятностью имели образование только на уровне начальной школы или ниже (р = 0,02).

Среди ВИЧ-инфицированных детей только у одного уровень вирусной нагрузки был ниже 1000. Средняя вирусная нагрузка составила 112 205 (межквартильный диапазон 9349-2 670 143).

Причины смерти были установлены у 171 (97%) ребенка, включенного в исследование.

ВИЧ был зарегистрирован в качестве основной причины смерти 24 (96%) детей с ВИЧ. У пятнадцати (60%) из этих детей основной причиной смерти был зарегистрирован ВИЧ, приводящий к синдрому истощения.

Среди 146 детей, не инфицированных ВИЧ, основными причинами смерти были недостаточное питание (23%), малярия (23%), пневмония (10%) и гастроэнтерит (7%).

У большинства детей, участвовавших в исследовании, непосредственные причины смерти отличались от основных причин смерти. Непосредственные причины смерти у детей с ВИЧ и без ВИЧ-инфекции были схожими: малярия, сепсис и пневмония были наиболее распространенными в обеих группах. Однако вероятность смерти от пневмонии у детей с ВИЧ в два раза выше, чем у детей без ВИЧ (33% против 16% соответственно, р = 0,05).

Вирусы (особенно цитомегаловирус) были основной причиной пневмонии у детей с ВИЧ, в то время как бактериальные патогены чаще всего встречались у детей без ВИЧ. Авторы отмечают, что в Кении антибиотики рекомендуются для лечения пневмонии у детей в возрасте до 5 лет, однако 30% ВИЧ-инфицированных детей с пневмонией не получают лечения в течение 48 часов. Вероятно, это связано с тем, что антибиотики воздействуют на бактериальные, а не вирусные инфекции.

У детей с ВИЧ было больше шансов заболеть хотя бы одним заболеванием, чем у детей без ВИЧ (44% против 24% соответственно, р = 0,05). Недоедание было наиболее распространенным заболеванием, о котором сообщалось как у детей с ВИЧ, так и без него.

В целом, недоедание с большей вероятностью сыграло роль в смерти ребенка с ВИЧ по сравнению с ребенком, не инфицированным ВИЧ. Недостаточное питание было зарегистрировано в качестве основной, патологической или непосредственной причины смерти у 56% детей с ВИЧ по сравнению с 32% детей без ВИЧ (р = 0,04).

Почти все случаи смерти можно было предотвратить

К сожалению, авторы приходят к выводу, что “почти все смерти были вызваны причинами, для устранения которых в Кении широко доступны эффективные меры”.

Вполне вероятно, что большинство детей, умерших в результате неконтролируемого заражения ВИЧ, либо не были диагностированы, либо не получали АРТ, что подчеркивает настоятельную необходимость улучшения доступа к тестированию и лечению для детей с ВИЧ в этом регионе. Раннее выявление ВИЧ-инфицированных детей с недостаточным питанием и уход за ними также могут помочь значительно снизить смертность.

Наконец, авторы рекомендуют пересмотреть рекомендации по лечению пневмонии в Кении, с тем чтобы уделять больше внимания лечению вирусной пневмонии, особенно у детей с ВИЧ.

doi: 10.1097/QAD.00000000000003086

Полное изображение предоставлено: Маленькая девочка с медицинской картой, Кения. USAID/Венди Стоун. Изображение приведено исключительно в иллюстративных целях. Доступно по адресу www.flickr.com/photos/usaidkenya/6126989408/ по лицензии Creative Commons CC BY-NC 2.0.