Согласно обзору фактических данных, проведенному врачами из Университетского медицинского центра Утрехта и опубликованному в журнале Infectious Disease Therapies, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является серьезной проблемой для здоровья людей, живущих с ВИЧ.
НАЖБП возникает, когда жир накапливается в клетках печени у людей с низким потреблением алкоголя. У некоторых людей накопление жира не вызывает никаких симптомов, но у меньшинства людей с НАЖБП накопление жира приводит к более серьезному повреждению печени в виде неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) и цирроза. Примерно у 10% людей с НАЖБП развивается НАСГ, и примерно у трети людей с НАСГ в дальнейшем развивается фиброз или цирроз печени, что приводит к снижению функции печени.
Активация иммунитета, вызванная ВИЧ, и лечение антиретровирусными препаратами первого поколения в анамнезе, а также классические факторы риска ожирения и метаболического синдрома могут повышать риск развития НАЖБП и НАСГ у людей, живущих с ВИЧ.
Систематический обзор и мета-анализ, опубликованные в 2017 году, показали, что распространенность НАЖБП у людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), составляет 35%, по сравнению с распространенностью среди населения в целом, составляющей 25%. Распространенность НАЖБП значительно выше у ЛЖВ со стойким повышением уровня печеночных ферментов; исследования показали, что распространенность колеблется от 57 до 72%.
Однако исследования, в которых сравнивались показатели ЛЖВ и ВИЧ-негативной контрольной группы, не всегда выявляли более высокую распространенность среди ЛЖВ и показывают, что классические факторы риска НАЖБП были более важными, чем факторы, связанные с ВИЧ.
Факторы риска НАЖБП и НАСГ
Возможные причины НАЖБП и НАСГ при ВИЧ-инфекции включают:
- Резистентность к инсулину, вызванная ВИЧ-инфекцией и применением старых ингибиторов протеаз и нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) (особенно ставудина), приводит к накоплению триглицеридов в печени.
- Митохондриальная токсичность, вызванная более старыми НИОТ (ставудин, зидовудин), не позволяет клеткам печени перерабатывать триглицериды, способствуя их накоплению.
- Усиленное применение ингибиторов протеазы способствует повышению уровня липидов.
- Резистентность к инсулину и повышенный уровень глюкозы стимулируют выработку липидов в печени.
Традиционными факторами риска являются резистентность к инсулину и сахарный диабет 2 типа, высокий индекс массы тела и окружность талии, гипертония и высокий уровень триглицеридов.
Считается, что НАЖБП предрасполагает печень к дальнейшему повреждению из-за других источников, таких как антиретровирусные препараты, вызывающие митохондриальную токсичность, изменения активности жировой ткани из-за метаболического синдрома или антиретровирусных препаратов, а также воспаление, вызванное хронической ВИЧ-инфекцией. Но эксперты все еще не уверены, почему у некоторых людей с НАЖБП развивается НАСГ.
По мере того, как люди с ВИЧ стареют, по словам авторов, вполне вероятно, что традиционные факторы риска НАЖБП станут более важными, чем факторы, связанные с ВИЧ, при определении бремени НАЖБП у ЛЖВ. Одно исследование показало, что почти две трети группы ЛЖВ имеют избыточный вес или страдают ожирением и, следовательно, подвержены риску развития НАЖБП.
Диагностика и лечение
Диагностика НАЖБП и НАСГ, особенно в эпидемиологических исследованиях, остается проблематичной. Биопсия печени является золотым стандартом, но не может быть использована для скрининга из-за потенциального риска кровотечения и боли. МРТ-сканирование не может быть использовано для скрининговых исследований из-за его стоимости, но новое дополнение к неинвазивному инструменту Fibroscan для измерения жесткости печени, называемому контролируемым параметром ослабления (CAP), может быть использовано для оценки степени стеатоза с высокой степенью чувствительности на всех этапах.
Рекомендации Европейского клинического общества по борьбе со СПИДом рекомендуют проводить ультразвуковой скрининг на НАЖБП у всех ЛЖВ с метаболическим синдромом (определяемым как любые три из них: снижение уровня глюкозы натощак или сахарный диабет 2 типа, повышенный уровень триглицеридов, низкий уровень холестерина ЛПВП, высокое кровяное давление и увеличенная окружность талии).
Возможные варианты лечения НАСГ включают следующее:
- Состояние НАСГ можно улучшить, снизив массу тела на 10% и более.
- Потребление алкоголя должно быть ограничено рекомендуемыми пределами; высокое потребление алкоголя повышает риск развития рака печени у людей с НАСГ. Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) рекомендует всем, у кого диагностирована НАСГ, полностью воздержаться от приема пиоглитазона.
- Пиоглитазон показал некоторую эффективность в борьбе с НАСГ, но связан с увеличением веса. EASL рекомендует людям с сахарным диабетом 2 типа назначать сенсибилизаторы к инсулину, такие как пиоглитазон, в то время как Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендует назначать сенсибилизаторы к инсулину всем, у кого НАСГ.
- EASL и AASLD рекомендуют принимать витамин Е всем, у кого нет сахарного диабета 2 типа и цирроза печени.
- Антиретровирусные препараты, связанные с метаболическими осложнениями, следует заменить более щадящими препаратами, содержащими новые ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, такие как рилпивирин или доравирин, и ингибиторы интегразы.
Рекомендации
Ван Вельзен Б. Дж. и др. Обзор неалкогольной жировой болезни печени у ВИЧ-инфицированных пациентов: следующий важный шаг? “Зарази других”, предварительная онлайн-публикация, 3 января 2019 года.
