Эдвард Дженнер/Пекселс
Во многих странах с высоким уровнем дохода тестирование на генетическую резистентность проводится перед началом лечения в рамках плановой помощи при ВИЧ, чтобы убедиться в том, что вирус человека не устойчив к выбранному антиретровирусному препарату. Однако, помимо выявления потенциальных мутаций, устойчивых к лекарственным препаратам, также проводится филогенетический анализ вируса конкретного человека – при сравнении с другими вирусами это дает информацию о том, как связаны различные вирусы.
В таких странах, как США и Канада, органы общественного здравоохранения хранят эти филогенетические данные и используют их для молекулярного эпиднадзора за ВИЧ. Этот тип лабораторного эпиднадзора помогает быстро выявлять сети риска и потенциальные вспышки, сравнивая вирусы, чтобы определить, связаны ли они генетически. Таким образом, должностные лица общественного здравоохранения могут выявлять растущие вирусные сети среди населения и вмешиваться, предлагая тестирование на ВИЧ, облегчая увязку с лечением ВИЧ и предоставляя профилактические услуги тем, кто остается ВИЧ-инфицированным.
Однако, несмотря на преимущества молекулярного эпиднадзора за ВИЧ для общественного здравоохранения, среди сетей людей, живущих с ВИЧ, и активистов существует обеспокоенность по поводу этичности этой практики и возможной роли, которую молекулярные данные могут сыграть в криминализации случаев ВИЧ–инфекции – это особенно актуально, поскольку в США и Канаде одни из самых высоких показателей о введении уголовной ответственности за неразглашение информации о ВИЧ, его воздействии и передаче в мире.
Как используется молекулярный эпиднадзор
По данным Центров США по контролю и профилактике заболеваний (CDC), молекулярный эпиднадзор за ВИЧ проводится на группах генетически сходных вирусов, а не на людях. Они подчеркивают, что филогенетические данные не идентифицируются и что совокупные данные анализов крови сравниваются для выявления генетически сходных вирусов и группируются в соответствии с различными факторами, такими как время заражения, география и стадия заражения. Этот подход является одним из основных принципов программы CDC “Прекращение эпидемии ВИЧ” в США. Хотя молекулярный эпиднадзор используется в сочетании с традиционными эпидемиологическими подходами (такими как уведомление партнеров), CDC утверждает, что традиционные методы, используемые изолированно, недостаточны для быстрого выявления случаев быстрого распространения вируса в сетях и принятия мер в случае их быстрого распространения.
Молекулярный эпиднадзор за ВИЧ позволяет должностным лицам общественного здравоохранения выявлять быстро растущие сети передачи ВИЧ, часто в тех случаях, когда люди не имеют достаточных возможностей для оказания медицинской помощи, например, в сельских общинах, группах мигрантов или потребителях инъекционных наркотиков. Центр по контролю и профилактике заболеваний особенно заинтересован в группах, в которых за последний год произошло более пяти новых случаев передачи инфекции с генетической вариабельностью менее 0,5%.
Как только эти группы выявлены, проводится расследование с помощью региональных и местных департаментов здравоохранения. В ходе этого расследования будут изучены другие источники данных, такие как демографическая и клиническая информация, а также молекулярные данные, чтобы выявить лиц и сети, в которых быстро распространяется ВИЧ. Официальные лица выявляют лиц, которые рассматриваются как “источник” потенциальной передачи, проводят собеседования, а затем устанавливают контакты с как можно большим числом партнеров.
Выявление партнеров полезно для общественного здравоохранения, а также может быть жизненно важным для людей с недиагностированным ВИЧ, поскольку это может значительно сократить период между заражением и началом лечения. Однако часто эти группы людей представляют тех, кто уже находится в маргинальном положении и, возможно, также подвержен криминализации из-за такого поведения, как употребление инъекционных наркотиков и секс-работа.
В 2017 году Центр контроля заболеваний использовал этот подход для выявления группы мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, в Сан-Антонио, штат Техас. Первоначальная группа включала 24 человека со связанными вирусами. Однако еще 87 ВИЧ-инфицированных мужчин были идентифицированы как сексуальные партнеры или партнеры, делившие шприцы, из первоначальной группы. В результате этого исследования 25 мужчин, которым было отказано в лечении, были вновь привлечены к лечению. Кроме того, 28 ВИЧ-инфицированных мужчин, которые были включены в группу и, следовательно, подвергались высокому риску заражения ВИЧ, прошли повторное тестирование, и был выявлен один новый положительный случай.
Чтобы решить проблемы, выявленные в результате инцидента, CDC разослал своим медицинским работникам предупреждения о тестировании на ВИЧ и признаках острой инфекции. Они также разослали предупреждения, посвященные доконтактной профилактике (ДКП), поскольку было обнаружено, что очень немногие мужчины, подверженные риску заражения ВИЧ, в то время проходили ДКП. Помимо того, что средства были перенаправлены на оказание помощи в расширении масштабов программы PrEP, это вмешательство также привело к созданию коалиции с участием людей, живущих с ВИЧ, поставщиков медицинских услуг и должностных лиц общественного здравоохранения, направленной на снижение стигматизации, улучшение медицинского обслуживания и искоренение новых случаев ВИЧ-инфекции в городе.
В 2018 году Департамент общественного здравоохранения Северной Каролины выявил значительное увеличение числа новых случаев ВИЧ-инфекции среди людей, употребляющих инъекционные наркотики, в период с 2016 по 2017 год. Это побудило к проведению расследования, в результате которого была выявлена группа из семи ВИЧ-инфицированных, которые были связаны друг с другом в качестве сексуальных партнеров или партнеров, деливших шприцы. В целях дальнейшего расследования сотрудники общественного здравоохранения использовали молекулярный эпиднадзор за ВИЧ в сочетании с традиционными эпидемиологическими методами для выявления дополнительных контактов. В результате было выявлено 96 контактировавших, в том числе у семи человек была выявлена ВИЧ-инфекция, включая два новых случая заражения ВИЧ. Кроме того, у 20 человек был впервые диагностирован гепатит С. Все те, у кого был положительный результат теста, были направлены на лечение. Была предоставлена информация об услугах по снижению вреда и наборах, содержащих материалы для гигиены и ухода за ранами.
Информированное согласие?
Проблема, часто поднимаемая ВИЧ-активистами, носит этический характер: поскольку филогенетический анализ проводится как вторичное использование регулярно собираемой информации, люди, живущие с ВИЧ, не дают информированного согласия на использование своих медицинских данных в целях надзора за общественным здравоохранением. Хотя данные могут быть дезидентифицированы и обобщены, приведенные выше примеры показывают, что, когда молекулярный эпиднадзор сочетается с традиционными формами эпидемиологического расследования, этот метод позволяет быстро выявлять маргинализированных и подвергающихся стигматизации лиц и группы.
Роль в криминализации ВИЧ-инфекции
В таких странах, как США и Канада, к молекулярному эпиднадзору за ВИЧ относятся критически на фоне широко распространенной криминализации ВИЧ-инфекции, в том числе за неразглашение информации, возможное заражение или предполагаемую передачу. Хотя было доказано, что эти законы не снижают число новых случаев ВИЧ-инфекции, а наоборот, способствуют стигматизации, связанной с ВИЧ, они оказались невероятно устойчивыми к изменениям или усилиям по модернизации.
“Часто в эти сети входят группы, которые уже находятся в маргинальном положении и, возможно, также подвержены криминализации”.
Молекулярный эпиднадзор за ВИЧ не может с уверенностью указать направление передачи ВИЧ. Даже в случае связанных вирусов могут существовать различные возможности, из–за которых сложно с уверенностью сказать, что один человек заразил другого – например, оба человека могли быть инфицированы третьим человеком, генетическая информация о вирусе которого отсутствует в системе.
Однако филогенетическая информация имеет часто используется в уголовных делах о ВИЧ-инфекции. Несмотря на то, что суды не могут с уверенностью доказать направление передачи, генетические данные во многих случаях использовались для установления связи между образцами вируса. В сочетании с другой информацией молекулярные данные о ВИЧ могут быть использованы судами для определения направления передачи. (Аналогичным образом, если филогенетическая связь отсутствует, это может быть использовано в качестве средства защиты). Критики утверждают, что к любому инструменту, который приводит к усилению полицейской деятельности, криминализации и судебному преследованию людей, живущих с ВИЧ, следует относиться с осторожностью.
Хотя молекулярный эпиднадзор за ВИЧ может дать определенные надежды на более эффективные и быстрые ответные меры общественного здравоохранения, он поднимает важные вопросы, касающиеся согласия как отдельных лиц, живущих с ВИЧ, так и более широкого сообщества людей, затронутых ВИЧ, а также возможности использования данных общественного здравоохранения в пагубных целях дальнейшей маргинализации и криминализации людей. живущий с ВИЧ.
Рекомендации
Бернард Эй Джей и др. “Мы Люди, А Не Кластеры!” Американский журнал биоэтики от 20.10.2020 (открытый доступ).
https://doi.org/10.1080/15265161.2020.1809550
Макклелланд А. и др. Распространение молекулярного эпиднадзора за ВИЧ: последствия для согласия и криминализации. Критическое состояние общественного здравоохранения 30: 487-493, 2020.
https://doi.org/10.1080/09581596.2019.1582755
Монтероссо А.С. и др. Выявление и исследование быстро растущего кластера передачи ВИЧ в Техасе. Конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, Сиэтл, плакат объемом 845 фунтов стерлингов, 2017.
Остер, Массачусетс. Изучение филогенетических древ: использование молекулярного анализа для вмешательства в общественное здравоохранение. Конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, Сиэтл, презентация 68, 2019.
Самофф и др. Борьба со вспышками ВИЧ с эффективным доступом к медицинской помощи и снижению вреда в Северной Каролине, 2017-2018 гг. Американский журнал общественного здравоохранения, 110: 394-400, 2020.
