Метаанализ 17 исследований по доконтактной профилактике ВИЧ (ДКП) среди геев и других мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами (МСМ), показал, что, хотя ДКП защищал их от ВИЧ, доля диагностированных с гонореей, хламидиозом или сифилисом значительно возросла в период между началом ДКП и последующим наблюдением- повышенный, со средним сроком подготовки при последующем наблюдении в шесть месяцев.
Основные данные взяты из восьми исследований, в которых были зафиксированы оба диагноза ИППП как на начальном этапе, так и во время последующего наблюдения. В среднем, после начала подготовки, было:
- число диагнозов любого из этих трех ИППП увеличилось на 24%
- число ректальных ИППП увеличилось на 39%
- увеличение числа случаев ректального хламидиоза на 59%.
Все эти случаи были статистически значимыми.
Исследования, включенные в анализ
Метаанализ был проведен австралийскими исследователями, но одиннадцать из 17 исследований были проведены в США, и только два, по крайней мере частично, в странах с низким уровнем дохода. Были включены только открытые исследования, что означает, что все участники знали, что они принимают PrEP. Одно из них, исследование PROUD, было рандомизированным контролируемым исследованием (РКИ); другое, iPrEx-OLE, было открытым продолжением РКИ; остальные были когортными исследованиями программ внедрения PrEP или небольших демонстрационных проектов для конкретных групп населения.
В тринадцати исследованиях оценивалось рискованное сексуальное поведение в период наблюдения, в одиннадцати – диагноз ИППП, но только в семи – и то, и другое. Только в восьми исследованиях ИППП были диагностированы как на исходном этапе (за предыдущие три-двенадцать месяцев), так и в течение аналогичного периода последующего наблюдения. Эти восемь исследований были использованы для сравнения. Два исследования (в рамках подготовительной программы Kaiser Permanente в Северной Калифорнии) включали одних и тех же испытуемых, но имели разные результаты, поэтому рассматривались как отдельные исследования.
Результаты: рискованное поведение
Исследователи не смогли рассчитать среднее общее изменение рискованного сексуального поведения (в отличие от изменений в диагнозах ИППП), поскольку показатели риска, использованные в исследованиях, слишком сильно отличались друг от друга.
В семи исследованиях сообщалось об увеличении числа анальных сношений без презервативов в период между началом и последующим наблюдением, причем в четырех случаях увеличение было статистически значимым: “анальный секс без презервативов” определялся по-разному, начиная от доли респондентов, заявлявших, что они занимались сексом без презерватива, и заканчивая долей, заявлявших, что они никогда не пользовались презервативами.
В пяти исследованиях сообщалось об увеличении числа анальных сношений без презервативов (CRAI), одно из которых было значительным, а другое – о значительном снижении. Было обнаружено, что общее число или доля людей, перенесших CRAI, не увеличились, но значительно увеличилась доля людей с CRAI, у которых за предыдущие три месяца было более десяти сексуальных партнеров.
В четырех исследованиях было выявлено увеличение общего числа сексуальных партнеров, одно из которых было значительным, а в одном сообщалось о значительном снижении. В трех исследованиях было выявлено увеличение доли случаев секса без презерватива с ВИЧ-положительными партнерами, одно из которых было значительным.
В большем количестве исследований сообщалось об увеличении числа случаев секса без презерватива, чем об увеличении общего числа партнеров или доли мужчин, занимавшихся сексом без презерватива.
Дополнительные результаты по ИППП
Исследователи изучили исследования, результаты которых были опубликованы в период с начала 2014 года по август 2017 года. В исследованиях, которые все еще продолжались в начале 2016 года, наблюдалось более значительное увеличение на 47% числа диагнозов ИППП после предварительной подготовки по сравнению с теми, которые были прекращены ранее. Только в исследованиях, в которых продолжительность наблюдения составляла более 12 месяцев, сообщалось о росте заболеваемости ИППП на 48%; в исследованиях с более короткими сроками наблюдения это увеличение составило всего 8%. Это различие не достигло статистической значимости (р =0,12). Однако, учитывая данные о дате проведения исследований, можно предположить, что риск ИППП возрастал с течением времени, как в рамках одного исследования, так и между различными исследованиями.
Мета-анализ усредняет индивидуальные особенности исследований, и на самом деле данные по ИППП сильно различались. Из восьми исследований, в которых сравнивались исходные данные с последующими диагнозами ИППП, в одном наблюдалось снижение заболеваемости ИППП на 60%, хотя это было наименьшее исследование и не было статистически значимым. В трех случаях изменений не наблюдалось, а в двух наблюдался рост (на 35% и 39% соответственно), который сам по себе не был статистически значимым. В одном исследовании было выявлено увеличение заболеваемости ИППП в первые шесть месяцев, но снижение почти до исходного уровня в последующие шесть месяцев.
Это означало, что только в двух из восьми исследований действительно наблюдалось устойчивое статистически значимое увеличение числа ИППП между исходным периодом и периодом последующего наблюдения. Одним из них стало внедрение программы Kaiser Permanente, при которой коэффициент вероятности ИППП увеличился на 1,48 (48%) (95% доверительный интервал от 1,18 до 1,85). Это было самое продолжительное и второе по масштабу исследование, в котором приняли участие 972 человека, что означает, что оно имело наибольший статистический “вес”.
Другое исследование было полностью исключенным. В этом исследовании, посвященном внедрению программы VIC-PrEP в Австралии, количество диагнозов ИППП удвоилось, что привело к значительному увеличению отношения шансов на 2,98 (198%) (95% доверительный интервал, 1,42-6,51). Это исследование имело второй по величине статистический “вес”, в нем приняли участие 317 человек, но рост достаточно реален и, возможно, значителен, поскольку это было самое последнее исследование.
Интересно, что этот рост наблюдался в Австралии. Сами исследователи обращают внимание на “беспрецедентный уровень охвата” программой PrEP в этой стране, и, как сообщается в другом недавнем исследовании, в Австралии в настоящее время доля МСМ, получающих программу PrEP, выше, чем в любой другой стране, и одновременно наблюдается снижение числа диагнозов ВИЧ. Но также было отмечено значительное увеличение числа случаев секса без презервативов с тех пор, как был запущен PrEP, даже среди МСМ, не принимающих PrEP.
Выводы и следствия
Наряду с этими двумя последними исследованиями, увеличение числа случаев ИППП в других исследованиях, которые сами по себе не были статистически значимыми, в совокупности привело к устойчивой тенденции, которая была существенной. Это хороший пример того, как метаанализ может усилить результаты.
Это исследование показывает несколько вещей. Это показывает, что, в среднем по всем исследованиям, начало лечения препаратом PrEP сопровождалось статистически значимым увеличением числа диагнозов ИППП. Это показывает, что это увеличение больше при ректальных ИППП. Это показывает, что рост числа ИППП стал более выраженным за последние пару лет.
Это также показывает, что во многих исследованиях начало подготовки также сопровождалось ростом того, что сейчас, возможно, следует назвать поведением, связанным с риском заражения ИППП, учитывая, что рост заболеваемости ИППП сопровождается снижением заболеваемости ВИЧ–инфекцией.
Исследователи говорят, что полученные данные, по-видимому, свидетельствуют об увеличении числа партнеров и/или случаев неиспользования презервативов, а не о доле мужчин, которые ими не пользуются. Другими словами, ДКП, по-видимому, не связана с внезапным отказом от презервативов или прекращением их использования у мужчин, которые всегда ими пользуются. Однако мужчины, которые и без того непостоянно пользуются презервативами, похоже, все чаще готовы рискнуть и отказаться от них. Этого можно было бы ожидать, если бы PrEP преимущественно использовался теми, кто уже подвержен самому высокому риску заражения ВИЧ.
Исследователи отмечают, что они не смогли установить степень корреляции между началом подготовки к экзамену и ростом “рискованного поведения”, учитывая, что показатели рискованного поведения настолько разнообразны и несколько устарели. Например, ни в одном исследовании не задавался вопрос о фактической или предполагаемой вирусной нагрузке ВИЧ-инфицированных партнеров, и ни в одном конкретном исследовании не задавался вопрос о групповом сексе, хотя PROUD разделил риск по количеству партнеров.
Они также отмечают, что сейчас более важно составить график того, как риск заражения ИППП и ВИЧ меняется с течением времени у отдельных людей по мере того, как они вступают в “периоды риска” и выходят из них, а не документировать среднее поведение по группам.
В этом исследовании нет доказательств того, что увеличение числа тестов на ИППП может привести к увеличению числа случаев лечения инфекций и, следовательно, к возможному снижению заболеваемости ИППП. Увеличение числа тестов на ИППП не было связано с количеством тестов и, следовательно, скорее отражает повышенный риск, чем увеличение числа случаев постановки диагноза.
Авторы приходят к выводу, что “Меры реагирования на возникающие тенденции в области компенсации рисков должны быть сбалансированы с учетом значительного предотвращения передачи ВИЧ и долгосрочного профилактического эффекта от расширения охвата PrEP”.
Рекомендации
Трейгер М.В. и др.;. Влияние доконтактной профилактики для предотвращения заражения вирусом иммунодефицита человека на рискованное сексуальное поведение мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами: систематический обзор и мета-анализ.Клинические инфекционные заболевания, март 2018 г. doi: 10.1093/cid/ciy182. Смотрите аннотацию здесь.
