Изображение: Shutterstock.com
Согласно систематическому обзору и мета–анализу, опубликованным в журнале AIDS, между препаратами тенофовира – тенофовира дизопроксилфумаратом (TDF) и тенофовира алафенамидом (TAF) – нет реальных различий с точки зрения подавления вирусной активности и безопасности для костей и почек. Более новая рецептура препарата (TAF) показала превосходство только с точки зрения эффективности, да и то в незначительной степени, при использовании в составе лечебной комбинации, содержащей стимулирующий агент. Но, как отмечают авторы, бустеры не принимаются большинством людей, получающих современные антиретровирусные препараты, или теми, кто принимает PrEP.
“Текущий обзор демонстрирует высокий уровень эффективности в подавлении вирусной активности для схем, содержащих как TAF, так и TDF. Кроме того, не было обнаружено общей существенной разницы в безопасности во всех конечных точках между TAF и TDF”, – говорят исследователи. “Эти результаты снимают распространенные опасения по поводу безопасности TDF и могут убедить клиницистов и политиков в том, что TDF является безопасным, хорошо переносимым и доступным антиретровирусным компонентом, который следует учитывать”.
Однако, по мнению другого эксперта, полученные результаты наиболее актуальны для пациентов относительно молодого возраста, у которых нет других проблем со здоровьем.
Тенофовир уже давно является основой антиретровирусной терапии. TDF обладает мощным анти-ВИЧ-эффектом и, как правило, очень безопасен и хорошо переносится. Однако его применение связано со снижением минеральной плотности костной ткани и нарушениями функции почек. Хотя эти побочные эффекты встречаются редко, они вызывают беспокойство как у врачей, так и у людей с ВИЧ, особенно учитывая старение ВИЧ-инфицированного сообщества.
TAF может предотвратить эти побочные эффекты. Препарат позволяет достичь высоких межклеточных концентраций тенофовира, но уровень препарата в плазме крови ниже, чем TDF, что снижает воздействие препарата на почки и кости. Это может снизить риск побочных эффектов. Но вопрос о том, оправдывают ли эти преимущества использование более дорогого TAF вместо TDF, который недавно стал доступен в дешевых универсальных версиях, остается открытым.
Предыдущий метаанализ, опубликованный почти три года назад, показал лишь незначительную пользу TAF и только в контексте усиленных схем лечения. Исследователи во главе с доктором Викторией Пилкингтон из Имперского колледжа в Лондоне решили обновить это исследование.
Доказательная база была расширена с одиннадцати до 14 исследований, все они были рандомизированными контролируемыми испытаниями. В них приняли участие 14 894 человека, что на 6814 больше, чем в предыдущем анализе. Общее количество человеко-лет наблюдения увеличилось более чем в два раза и составило 23 723 человека.
Структура исследования не изменилась по сравнению с предыдущим анализом. Исследования включали в себя сравнение использования TDF/TAF в составе антиретровирусной терапии для людей с ВИЧ, лечения хронической вирусной инфекции гепатита В и профилактики ВИЧ-инфекции в качестве подготовки.
Исследователи сравнили эффективность и безопасность TDF и TAF в зависимости от того, применялись ли они в сочетании с антиретровирусной терапией (ритонавир или кобицистат, шесть исследований) или без нее (восемь исследований).
Средний возраст участников составил 39 лет. Большинство из них были белыми (61%), чуть более четверти (26%) – чернокожими и 15% – выходцами из Азии. Только 17% составляли женщины. Доктор Пилкингтон и ее коллеги отметили недостаточную представленность этнических меньшинств и женщин.
Средний индекс массы тела был близок к норме (25), а среднее количество CD4-клеток составляло 500. Общая функция почек была в пределах нормы.
Продолжительность наблюдения составила от 48 до 114 недель.
Ключевым показателем эффективности в девяти исследованиях антиретровирусной терапии была вирусная нагрузка ниже 50 (неопределяемая вирусная нагрузка). Анализ показал скромное, но статистически значимое преимущество TAF по сравнению с TDF при использовании в режиме приема препаратов, содержащих усилители (94% против 92%, р = 0,0004). Однако не было никакой разницы в показателях подавления вирусной активности между двумя препаратами, когда не принимался дополнительный препарат (неопределяемый показатель составлял приблизительно 90% для каждого препарата).
С точки зрения безопасности, не было выявлено различий между TDF и TDF, усиленными или не усиленными, в отношении побочных эффектов в целом, осложнений 3-4 степени, лабораторных отклонений 3-4 степени, серьезных побочных эффектов и смертельных исходов.
Не было различий и в отношении состояния костей. Было отмечено небольшое количество переломов как при TDF (n = 34), так и при TAF (n = 43). Только один участник исследования прекратил терапию из-за нежелательных явлений, связанных с костями.
Результаты лечения со стороны почек также были сопоставимы между двумя препаратами с точки зрения как осложнений со стороны почечных канальцев (всего три), так и отмены препарата (редко).
Результаты позволят убедиться в том, что дешевый дженерик TDF безопасен и эффективен как для антиретровирусной терапии, так и для подготовки к ВИЧ.
“Не было никаких различий между TDF и TDF, усиленными или не усиленными, в отношении побочных эффектов”.
“Результаты этого анализа подтверждают, что схемы лечения, основанные как на TAF, так и на TDF, являются высокоэффективными и имеют хорошие показатели безопасности”, – заключают доктор Пилкинтон и ее коллеги. “Если при усиленных схемах лечения можно продемонстрировать постепенные различия между TAF и TDF, то при не усиленных схемах лечения, которые наиболее часто используются в современном лечении ВИЧ, этого не наблюдается. При внедрении АРТ в мировом масштабе необходимо учитывать сравнительные затраты и целесообразность широкого применения”.
В редакционном комментарии, сопровождающем исследование, доктор Брайан Вуд из Вашингтонского университета в Сиэтле, оценил результаты метаанализа как “надежные”.
Но он также выделил ряд факторов, которые все еще необходимо учитывать при оценке того, следует ли использовать TDF или TAF-терапию:
- Средний период наблюдения в включенных исследованиях был недостаточно продолжительным для адекватной оценки состояния костей и почек.
- В исследовании принимали участие молодые люди, в основном белые и мужчины – проблемы с костями и почками, как правило, связаны со старением, более высокие показатели почечной дисфункции были связаны с чернокожей расой, а пожилые женщины имеют повышенный риск переломов.
“В целом, участники антиретровирусных рандомизированных контролируемых исследований (и, следовательно, систематических обзоров) не полностью отражают текущее количество пациентов в клиниках, особенно в клиниках, где преобладают люди старше 50 лет, цветные люди, люди с множественными сопутствующими заболеваниями или лица не цисгендерного мужского пола. Кроме того, последующее наблюдение не является достаточно длительным, чтобы исключить различия в безопасности”, – комментирует доктор Вуд. “Взвесьте доказательства, но детали имеют значение”.
Рекомендации
Пилкингтон против и др. Тенофовир алафенамид в сравнении с тенофовиром дизопроксилфумаратом: обновленный мета-анализ 14 894 пациентов в 14 исследованиях. СПИД 34: 2259-68 (2020). Открытый доступ.
doi: 10.1097/QAD.00000000000002699
Вуд Б. Р. Тенофовир алафенамид в сравнении с тенофовиром дизопроксилфумаратом: интеграция результатов систематического обзора в практику и политику. AIDS 34: 2319-20 (2020).
10.1097/QAD.00000000000002672
