Доктор Кэролин Болтон Мур на IAS 2023. Фото Роджера Пебоди.
Хотя существует возможность того, что в ближайшие пять лет инъекционные препараты PrEP станут доступны, широкое использование инъекционных препаратов для лечения людей, живущих с ВИЧ, в странах с низким и средним уровнем дохода в ближайшем будущем маловероятно. Комбинация каботегравира и рилпивирина для инъекций одобрена лишь в нескольких странах, неясно, будет ли рилпивирин доступен в качестве дженерика, а схема лечения сложна, что делает ее менее привлекательной по сравнению с предпочтительными пероральными препаратами.
Но у инъекционного лечения ВИЧ-инфекции может быть будущее на глобальном юге, особенно когда будут разработаны другие препараты длительного действия, заявили эксперты на 12-й научной конференции Международного общества по борьбе со СПИДом (IAS 2023) на прошлой неделе.
Почти все страны, которые одобрили лечение каботегравиром/рилпивирином, относятся к странам с высоким уровнем дохода, в том числе в Европе, Северной Америке и Восточной Азии. Хотя регулирующие органы в области лекарственных средств в Аргентине, Ботсване и России с уровнем дохода выше среднего одобрили каботегравир/рилпивирин, на практике доступ к ним пока ограничен. Он не был одобрен ни в одной из стран с уровнем дохода ниже среднего, и, какой бы сильной ни была экономика страны, высокая цена на лекарства является препятствием для широкого их использования.
Действующие руководящие принципы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), пользующиеся большим влиянием на юге мира, рекомендуют схемы лечения на основе долутегравира как в качестве первой линии, так и для людей, которым ранее не назначался долутегравир. Учитывая высокие показатели вирусной супрессии у 26 миллионов человек, которые в настоящее время принимают долутегравир, должны быть веские аргументы в пользу того, чтобы на смену ему пришел более сложный препарат.
Рассматривая вопрос о переходе на инъекционную антиретровирусную терапию (АРТ), доктор Кэролин Болтон Мур из Центра исследований инфекционных заболеваний в Замбии, заявила, что должностным лицам, работающим в странах с высокой распространенностью, необходимо придерживаться подхода общественного здравоохранения, который поможет сократить масштабы эпидемии в их странах, а не подстраивать лечение, предоставляемое каждому пациенту.
“Зачем нам переходить на АРТ длительного действия?” – спросила она. “Проще говоря, для подавления вирусной активности”. Новый препарат также должен быть более эффективным, его легче принимать, у него меньше побочных эффектов, а также он должен быть осуществимым, приемлемым и доступным по цене.
“Я хочу, чтобы подход был универсальным для всех”, – сказала она. “Мне нужен один препарат, который можно было бы использовать в рамках простого стандартизированного алгоритмического подхода для всех моих пациентов, независимо от их пола, возраста, сопутствующих заболеваний или факторов риска”.
Однако пока недостаточно данных, чтобы рекомендовать каботегравир/рилпивирин во время беременности, детям и подросткам, а также людям с сопутствующей инфекцией гепатита В. Некоторые сложности этого режима включают в себя начало приема оральной АРТ и последующий переход на инъекционные препараты, как только они будут подавлены вирусами, наличие систем, обеспечивающих своевременное поступление пациентов на инъекции, а также доступ к пероральным вариантам лекарств в периоды, когда люди не могут их принимать.
“Срок действия патентов на рилпивирин истекает к 2027 году, поэтому вскоре станет возможным производство дженериков”.
Программам также потребуется доступ к тестированию на устойчивость и вирусную нагрузку. У людей с уже существующей резистентностью к препаратам, к которым относится рилпивирин, эта схема лечения, скорее всего, не сработает (нередко из-за применения эфавиренца в прошлом). Неэффективность инъекционного лечения следует быстро выявлять с помощью регулярного тестирования на вирусную нагрузку, чтобы предотвратить развитие резистентности. Стоимость такой диагностики необходимо будет добавить к стоимости лекарств, сказал доктор Болтон Мур.
Хотя прогресс в обеспечении доступности инъекционного каботегравира для ДКП в странах с низким и средним уровнем дохода идет медленно и сопровождается противоречиями, у инъекционного ДКП, по-видимому, больше перспектив, чем у инъекционной АРТ. Исследования ясно показывают, что инъекционная подготовка оказывает большее воздействие, чем пероральная, и поэтому она была включена в руководящие принципы ВОЗ. В марте было объявлено, что три производителя дженериков начинают работу над выпуском более дешевых версий инъекций; потенциально они могут появиться в продаже через три-пять лет.
Хотя существуют планы по производству непатентованного каботегравира, неясно, будет ли доступен рилпивирин для инъекций в качестве непатентованного препарата. (Одного препарата каботегравира достаточно для использования в качестве препарата предварительной подготовки, но для лечения необходима комбинация каботегравира и рилпивирина.) Срок действия патентов как на пероральную, так и на инъекционную формы рилпивирина истекает к 2027 году, поэтому вскоре станет возможным производство дженериков, сообщила Лобна Гаайеб из патентного фонда лекарственных средств. Но в отсутствие рекомендаций ВОЗ по его применению или крупных программ лечения, свидетельствующих об их заинтересованности, компании-производители дженериков могут не решаться инвестировать в длительный процесс наращивания своего потенциала по его производству.
Даже если финансовые барьеры для применения каботегравира/рилпивирина будут устранены, этой комбинации может быть трудно найти свое место в мире, где все стремятся к отказу от медикаментозной терапии при проведении АРТ и ее интеграции с другими медицинскими услугами.
Многие люди получают повторные курсы АРТ от непрофессионалов, в том числе от коллег и местных медицинских работников, по месту жительства. Такие визиты могут проводиться только раз в три-шесть месяцев, а консультации с медсестрой – каждые шесть месяцев. Напротив, инъекции каботегравира/рилпивирина должны проводиться квалифицированным медицинским работником каждые два месяца.
По словам доктора Джаккрапатары Бунруанг (Jakkrapatara Boonruang) из Института ВИЧ и научно-исследовательских инноваций в Таиланде, двухмесячный график приема также не согласуется с интервалами приема других продуктов, которые в идеале должны были бы вводиться вместе, таких как инъекционные контрацептивы или гормоны, подтверждающие гендерный статус. Поскольку рилпивирин необходимо хранить в холодильнике, его будет сложнее доставлять в мобильные клиники и во многие местные медицинские учреждения.
Но представляется вероятным, что каботегравир/рилпивирин станет первым доступным инъекционным антиретровирусным препаратом длительного действия. Недавно была получена лицензия на применение ленакапавира для инъекций в течение шести месяцев, и сейчас ведутся поиски чего-то другого, кроме ежедневных таблеток, к чему можно было бы его сочетать. В настоящее время разрабатываются другие препараты длительного действия, и, возможно, появится препарат с профилем, который более точно соответствует потребностям стран глобального юга.
Несмотря на то, что Кэролин Болтон Мур описала многие трудности, связанные с каботегравиром/ рилпивирином, она не хотела сидеть и ждать, пока появится идеальный продукт. Она отметила, что два десятилетия назад в Африке существовала неопределенность и скептицизм в отношении проведения АРТ-терапии, но эти проблемы были преодолены. Она призвала к осуществлению пилотных проектов, которые позволили бы внедрять каботегравир/рилпивирин различными способами, отслеживать их результаты и извлекать уроки из реальной жизни.
Таким образом, инъекционная АРТ может проводиться в небольших масштабах, в нескольких исследовательских центрах, а не быть широко доступной.
“Давайте проведем демонстрационные проекты, давайте начнем с малого, давайте будем ответственными, давайте будем осознавать проблемы, но что бы мы ни делали, давайте продолжать двигаться”, – сказала она.
Рекомендации
Мур С. Внедрение LA-ART среди взрослых и подростков в странах с низким и средним уровнем дохода: возможности и ожидания населения. 12-я научная конференция IAS по ВИЧ, Брисбен, симпозиум SY19, 2023.
Ознакомиться с подробностями этого заседания можно на веб-сайте конференции.
Бунруанг Дж. На примере Таиланда: АРТ ЛАЙ для ключевых групп населения. 12-я научная конференция IAS по ВИЧ, Брисбен, спутниковая программа SAT017, 2023.
Ознакомиться с подробностями этой сессии можно на веб-сайте конференции.
Инновации и внедрение антиретровирусной терапии длительного действия. 12-я научная конференция IAS по ВИЧ, Брисбен, симпозиум SY19, 2023 г.
Ознакомьтесь с подробностями этой сессии на веб-сайте конференции.
Создание экосистемы для ускорения оптимизации лечения ВИЧ: анализ того, что сработало, а что нет, и взгляд в будущее. 12-я научная конференция IAS по ВИЧ, Брисбен, спутник SAT010, 2023.
Ознакомьтесь с подробной информацией об этой сессии на веб-сайте конференции.
