Изображение предоставлено Луишем Пикселем. Лицензия Creative Commons.
В рамках Бостонской программы “Здравоохранение для бездомных” более чем в два раза увеличилось количество рецептов PrEP среди бездомных, употребляющих наркотики, по сравнению с предыдущим годом, после внедрения инновационной модели оказания медицинской помощи с низким пороговым значением.
Вспышки ВИЧ-инфекции происходят среди бездомных людей, употребляющих наркотики, по всей территории США, чему способствуют эпидемия опиоидов, нехватка доступного жилья, социально-экономическая маргинализация и другие сложные факторы. Несмотря на это, PrEP в значительной степени недостаточно используется среди этой уязвимой группы населения.
Отчасти низкий уровень подготовки можно объяснить практическими препятствиями, такими как конкурирующие потребности в области здравоохранения и выживания, а также утратой или кражей лекарств из-за бездомности. Однако среди врачей также широко распространено мнение, что бездомные, употребляющие наркотики, не являются подходящими кандидатами для прохождения ДКП.
Эта идея, вероятно, связана с перекрывающимися стереотипами и не подтверждается данными. Действительно, исследования по лечению ВИЧ и гепатита С показывают, что бездомные люди, употребляющие наркотики, могут придерживаться ежедневного приема лекарств при соответствующей поддержке.
Бостонская программа “Здравоохранение для бездомных” предоставляет комплексные медицинские, стоматологические, психиатрические услуги и услуги, связанные с употреблением психоактивных веществ, бездомным в более чем 45 местах (например, в медицинских центрах, приютах и мотелях) в районе Большого Бостона. В программе используется широкое определение бездомности, которое включает людей, не имеющих убежища/живущих на улице; людей, проживающих в приютах для бездомных, мотелях и гостиницах; людей, проходящих курс лечения от токсикомании, которые в противном случае были бы бездомными; и людей, проживающих с другими людьми.
Бостонская программа “Здравоохранение для бездомных” пересмотрела свои услуги PrEP, чтобы лучше удовлетворять потребности бездомных людей, употребляющих наркотики, и запустила новую модель в октябре 2018 года. До этого использование PrEP было инициировано клиницистами и требовало многократных очных посещений клиники и последующего мониторинга, при незначительной поддержке приверженности или помощи в доступе к услугам, предлагаемым пациентам.
В отличие от этого, новая модель представляет собой низкопороговую программу, в которой используется доступный подход к лечению, ориентированный на снижение вреда. Каждому клиенту предлагаются интенсивные индивидуальные подготовительные услуги, которые часто включают еженедельные проверки. Сотрудники, известные как навигаторы, записывают людей на подготовительную программу и проводят забор крови для лабораторных исследований с помощью выездной флеботомии. Навигация включает в себя наблюдение по телефону и на улице, сопровождение клиентов на прием, помощь в выборе и доставке лекарств, а также направление в другие службы по мере необходимости.
Клиницисты и медсестра подготовительного отделения проводят короткие консультации по телефону или лично и, при необходимости, назначают препараты для начала лечения в тот же день, даже до подтверждения ВИЧ-отрицательного статуса. Визиты к клиницистам и лабораторные обследования планируются через четыре недели после начала лечения и с интервалом в три месяца после этого. Пропуск приема не приводит к прекращению приема препарата ДКП, если получены результаты анализа крови.
Другие нововведения в программе включают в себя выписку лекарств с короткими интервалами в 7-14 дней, чтобы смягчить последствия утери или кражи лекарств, а также хранение лекарств на месте в рамках Бостонской программы “Здравоохранение для бездомных” и в филиалах.
Исследователи под руководством доктора Кэти Билло (Katie Biello) из Университета Брауна оценили результаты этой программы, которая продолжается в период с октября 2018 по февраль 2020 года. За это время в рамках программы 239 бездомных людей, употребляющих наркотики, были направлены в центр PrEP navigator.
Средний возраст участников составил 38 лет. Сто тридцать восемь участников были мужчинами, 77 – женщинами, 21 – трансгендерной женщиной и одна – недвоичной. Большинство (139) участников были белыми, 33 – чернокожими, 51 – испаноязычными, а 16 участников имели неизвестную расу и/или этническую принадлежность. Большинство участников (222) сообщили, что их основным языком является английский, 16 – испанский и один вьетнамский. Семьдесят один процент участников в прошлом употребляли инъекционные наркотики.
Из 239 участников, которые были направлены на PrEP navigation, 152 (64%) были назначены препараты PrEP. Это более чем в два раза больше, чем 48 рецептов PrEP среди этой категории населения в год, предшествовавший новой программе. Из тех, кому был назначен препарат ДКП, 129 получили свой первоначальный рецепт, 96 получили повторный прием через три недели, 42 получили повторный прием через три месяца и 22 получили повторный прием через 6 месяцев.
“Инновационная модель должна быть рассмотрена другими юрисдикциями для борьбы с текущими вспышками ВИЧ и предотвращения будущих вспышек”.
Исследователи использовали метод Каплана–Мейера, чтобы оценить, что совокупная вероятность получения рецепта на ДКП в течение шести месяцев составила 44% (95% доверительный интервал, 36-52%). Исследователи не смогли получить какие-либо данные о клиентах, которым, возможно, назначали PrEP вне программы, но считают, что это встречается редко.
Следует отметить, что в этом исследовании не собирались данные о приверженности, и для сравнения были использованы ограниченные данные из предыдущей программы PrEP. О каких-либо неблагоприятных исходах (например, сероконверсии ВИЧ с лекарственной устойчивостью или вспышках хронического гепатита В) не сообщалось.
Оценка этой программы показывает, что бездомные, употребляющие наркотики, являются хорошими кандидатами на прохождение ДКП и получают соответствующую поддержку и такую модель ухода, которая подходит людям там, где они находятся. Инновационная модель, используемая Бостонской программой “Здравоохранение для бездомных”, должна быть рассмотрена в других юрисдикциях для борьбы с текущими вспышками ВИЧ и предотвращения будущих вспышек.
Авторы призывают увеличить финансирование навигационных служб PrEP, расширить услуги PrEP в клинических и неклинических учреждениях, где люди, употребляющие наркотики, обращаются за медицинской помощью, и включить большее число людей, употребляющих наркотики, в будущие исследования.
Рекомендации
Биелло, К. и др. Проведение предконтактной профилактики среди людей, употребляющих наркотики и оказавшихся бездомными, Бостон, Массачусетс, 2018-2020 годы. Американский журнал общественного здравоохранения, 111: 1045-1048, 2021.
Подпись к изображению: Бездомные в Сан-Франциско. Изображение предоставлено Луи Пикселем. Доступно по адресу www.flickr.com/photos/louish/2475289204/ по лицензии Creative Commons CC BY-NC-ND 2.0.
