Марейке Гюнше | www.aspect-us.com
Задержка между заражением ВИЧ и началом антиретровирусной терапии (АРТ) часто приводит к тому, что люди начинают лечение с ослабленной иммунной системой, что значительно повышает риск того, что их терапия не сможет подавить вирус. Два новых исследования показывают, что современные методы лечения на основе ингибиторов интегразы, рекомендуемые в настоящее время в рамках АРТ первой линии, не снижают этот риск по сравнению со старыми препаратами.
Сокращение промежутка времени между заражением ВИЧ и началом АРТ не только повышает вероятность успеха лечения, но и улучшает состояние здоровья людей. Тем не менее, поздняя диагностика ВИЧ остается серьезной проблемой во всем мире. Например, в Европе почти половина случаев ВИЧ-инфекции диагностируется, когда уровень CD4 у людей уже упал ниже 350.
Современные рекомендации для большинства людей, впервые приступающих к АРТ, включают прием ингибитора интегразы (как правило, долутегравира или биктегравира) в качестве основного препарата с нуклеозидной основой в составе комбинации из трех препаратов. Проведенный в 2019 году анализ, в ходе которого оценивались методы лечения, назначенные в период с 1994 по 2017 год, показал, что новые схемы лечения, включающие ингибиторы интегразы, были более успешными в достижении неопределяемой вирусной нагрузки. Однако лишь в немногих исследованиях специально изучалось, эффективны ли новые методы лечения у людей, которые поздно начали получать первую АРТ, в частности, после того, как у них был низкий уровень CD4 или высокая вирусная нагрузка.
Доктор Хосе Перес Молина из Мадридской университетской больницы Рамон-и-Кахаль и его коллеги провели мета-анализ, чтобы выяснить, как исходные уровни CD4 и вирусная нагрузка влияют на успех АРТ на основе ингибиторов интегразы у людей, впервые получающих лечение от ВИЧ. Ингибиторами интегразы, включенными в анализируемые схемы лечения, были долутегравир, биктегравир или ралтегравир, а нуклеозидная основа в основном состояла из комбинаций тенофовира дизопроксила и эмтрицитабина, тенофовира алафенамида и эмтрицитабина, абакавира и ламивудина.
Исследователи сравнили безуспешность лечения, определяемую как наличие вирусной нагрузки более 50 после 48 недель, в 12 рандомизированных клинических исследованиях между группами, начинающими АРТ, с уровнями CD4 менее или более 200 или вирусной нагрузкой менее или более 100 000. В ходе этих исследований были использованы данные 6597 участников для оценки влияния уровня CD4, а у 6846 участников были данные для оценки влияния вирусной нагрузки на различные режимы АРТ.
Участниками были в основном мужчины (85%), средний возраст которых составлял 34 года. В различных когортах средний процент людей с уровнем CD4 менее 200 составил 13%, а средний процент людей с вирусной нагрузкой более 100 000 составил 26%.
В соответствии с предыдущими исследованиями, у людей с низким уровнем CD4 и высокой вирусной нагрузкой вероятность неудачи лечения была выше через 48 недель после начала АРТ, при этом соотношение шансов составило 1,94 и 1,75 соответственно. Аналогичная частота неудач наблюдалась через 96 недель — в обоих случаях соотношение шансов составляло около 1,5.
Иными словами, безуспешность лечения наблюдалась у 92 человек на 1000 с уровнем CD4 выше 200, увеличившись до 165 на 1000 человек с уровнем CD4 ниже 200. Частота отказов у людей с вирусной нагрузкой менее 100 000 человек составила 88 на 1000 человек и 145 на 1000 человек с более высокой вирусной нагрузкой.
Но при сравнении опорных препаратов, содержащих ингибиторы интегразы, и базовых препаратов, содержащих нуклеозиды, существенных различий выявлено не было, что позволяет предположить, что рекомендуемые в настоящее время схемы АРТ одинаково эффективны, когда люди с уже ослабленной иммунной системой впервые начинают терапию.
Эти новые методы лечения также, по-видимому, работают не лучше, чем старые схемы, у людей, которые поздно начинают АРТ. Исследователи провели аналогичный анализ в 2012 году, в первую очередь сравнивая эффективность схем АРТ с усиленными ингибиторами протеазы в качестве основного препарата при начале лечения у людей с уже ослабленной иммунной системой. “Десять лет спустя, при наличии более мощных и лучше переносимых антиретровирусных препаратов, пагубное влияние низкого уровня CD4 и высокой вирусной нагрузки на реакцию на АРТ остается неизменным, и ни один режим лечения не дает значительно лучших результатов, чем другие”, – пишут авторы.
В текущем исследовании ни одна из схем лечения не была связана со статистически более высокой вероятностью неудачи лечения. Однако у пациентов, получавших ралтегравир, наблюдалась самая высокая частота мутаций резистентности, что позволяет предположить, что последствия неудачи могут отличаться в зависимости от схемы лечения.
Во втором исследовании был сделан аналогичный вывод о том, что новые схемы лечения у людей с ослабленной иммунной системой не лучше, чем старые. В этом исследовании изучалась вероятность достижения вирусной супрессии через 48 и 96 недель у 17 участников в группах наблюдения в Европе и Австралии. В эту когорту вошли взрослые, которые впервые начали АРТ с тремя препаратами в период с 2014 по 2020 год. Схемы лечения включали те же комбинации нуклеозидов, что и в предыдущем исследовании, а также схемы, включающие ингибиторы интегразы (долутегравир, ралтегравир и элвитегравир), ингибитор протеазы (дарунавир) или ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (рилпивирин).
В анализ были включены 4310 участников, 72% из которых начали прием препаратов на основе ингибиторов интегразы (из них 63% начали прием долутегравира). Участниками были в основном мужчины (84%), белые (69%), геи и бисексуалы (61%), средний возраст – 38 лет. На момент постановки диагноза у 46% участников уровень CD4 был ниже 350, а у 36% вирусная нагрузка превышала 100 000.
Через 48 недель у людей с уровнем CD4 ниже 200 и вирусной нагрузкой выше 100 000 было меньше шансов достичь вирусной супрессии (скорректированные коэффициенты шансов 0,5 и 0,4 соответственно), что определяется как наличие выявляемой вирусной нагрузки. Эти негативные ассоциации сохранялись и через 96 недель. Уровни CD4 ниже 200 также были связаны с более высокой частотой вирусологических неудач (скорректированное отношение шансов равно 3,1), определяемое как две последовательные выявляемые вирусные нагрузки. Однако не было обнаружено никакой связи между вирусологической недостаточностью и высокой вирусной нагрузкой при начале АРТ. Эти результаты были в целом одинаковыми для всех основных препаратов (хотя дарунавир и ралтегравир были связаны с более низкими результатами), что позволяет предположить, что последствия начала АРТ при ослабленной иммунной системе не зависят от самой схемы лечения.
В совокупности эти два исследования подтверждают важность диагностики ВИЧ и начала АРТ как можно раньше, чтобы гарантировать людям наилучший результат. По-видимому, это так, независимо от того, какие препараты используются.
Рекомендации
Перес Молина Дж. и др. Влияние низкого количества CD4-клеток и высокой вирусной нагрузки на эффективность предпочтительных антиретровирусных препаратов первой линии для лечения ВИЧ-инфекции: систематический обзор и мета-анализ. Клинические инфекционные заболевания”, опубликованный в Интернете, а не в печати, 28 марта 2023 г.
https://doi.org/10.1093/cid/ciad177
Альварес Х. и др. Уровень РНК ВИЧ-1 в плазме крови и CD4+ Т-лимфоцитов являются определяющими факторами вирусологических исходов, не связанных с подавлением, при применении начальных схем лечения на основе ингибиторов интегразы: проспективное когортное исследование RESPONSE. Клинические инфекционные заболевания, опубликованный в Интернете, а не в печати, 13 апреля 2023 года.
