Кэтлин Райан из Университета Монаша. Фото Гаса Кэрнса.
В нескольких исследованиях, представленных на 10-й научной конференции Международного общества по борьбе со СПИДом (IAS 2019) в Мехико, рассматривался вопрос о том, как ВОЗ прекратила доконтактную профилактику ВИЧ (PrEP) после того, как начала ее в рамках демонстрационного проекта.
Наиболее последовательным выводом было то, что молодые люди испытывают трудности с продолжением употребления PrEP: во всех представленных исследованиях молодежь была единственным наиболее значимым предиктором прекращения приема PrEP.
Австралийское исследование показало, что, к немалой тревоге, риск заражения ИППП у людей после прекращения приема PrEP был столь же высок, как и во время его проведения, что позволяет предположить, что после прекращения приема PrEP они подвергаются такому же риску заражения ВИЧ, как и в том случае, если бы никогда его не начинали.
Исследование PrEPX было демонстрационным мероприятием, проведенным в штате Виктория, Австралия. Оно было организовано с учетом конкретных целей: снизить заболеваемость ВИЧ-инфекцией на 25% среди населения в целом и на 30% среди геев и бисексуальных мужчин. В период с 26 июля 2016 года по 31 марта 2018 года в нем приняли участие 4275 человек, что в 14 раз превышает ежегодное число диагнозов в штате Виктория, которое снижалось еще до запуска PrEPX, – это самый высокий показатель в мире по количеству людей, получающих PrEP с диагнозом ВИЧ. Они ежеквартально получали 16 689 рецептов на лечение препаратом PrEP – в среднем по 3,9 на человека.
В текущем исследовании были проанализированы данные о 3489 людях, которые зарегистрировались до октября 2017 года. Некоторые показатели, такие как рискованное сексуальное поведение, были получены только от 2900 человек, посещавших исследовательские клиники, которые также участвовали в программе Австралийского сотрудничества по скоординированному усиленному дозорному наблюдению (ACCESS).
Средний возраст людей, начавших обучение в PrEPX, составил 34 года, при этом 25% из них были моложе 29 лет. Почти все они были цисгендерными геями или бисексуалами, за исключением 39 трансгендерных женщин (1,1%). Четверть участников ранее принимали PrEP, многие из них участвовали в пилотном исследовании Vic-PrEP. Почти три четверти (73%) занимались анальным сексом без презерватива в течение трех месяцев до поступления, 13% употребляли метамфетамин, а 5% употребляли наркотики путем инъекций.
За период исследования только 85 человек (2,4%) официально вышли из исследования, но 877 человек прекратили участие без предварительного уведомления (25%). Под прекращением лечения понимался промежуток времени между последним назначением препарата ДКП и любым последующим назначением препарата или окончанием исследования, составляющий более 210 дней. Из 877 человек 275 (31%, или 7,8% всех участников) так и не вернулись домой после получения первого рецепта.
Люди, которые прекратили принимать PrEP, могли возобновить его, и на самом деле 197 человек – 22% из тех, кто прекратил, и 5,5% всех участников – возобновили PrEP.
Определенные группы людей с большей вероятностью прекратили бы принимать PrEP. Как отмечалось выше, молодые люди были особенно склонны к прекращению приема препарата, причем у людей в возрасте до 29 лет вероятность прекращения приема препарата была на 75% выше, чем у лиц старше 40 лет. Люди, сообщавшие о том, что они употребляли инъекционные наркотики, на 64% чаще прекращали употреблять их, а люди, сообщавшие об употреблении метамфетамина, – на 34% чаще. У людей, которых лечащий врач направил на ДКП, вероятность прекращения лечения была на 27% выше, чем у тех, кто обратился в клинику за ДКП.
Люди, которые постоянно пользовались презервативами со случайными партнерами (в данном случае, только с посетителями клиник, участвующих в программе ACCESS), на 52% чаще других прекращали прием PrEP.
Прекращение приема PrEP не привело к прекращению услуг в области сексуального здоровья. Из 743 человек из клиник ACCESS, которые прекратили прием препарата, 440 впоследствии прошли тест на ВИЧ (59% из тех, кто прекратил прием препарата), и из них 158 (34% из тех, кто прошел тест на ВИЧ) возобновили прием препарата, что означает, что 80% из тех, кто повторно начал принимать препарат, сделали это после прохождения теста на ВИЧ.
Среди людей, прекративших прием PrEP, было выявлено десять случаев ВИЧ-инфекции, что эквивалентно ежегодной заболеваемости в 2,3%. Из них двум людям был поставлен диагноз после второго посещения, и, возможно, у них была острая ВИЧ-инфекция на момент начала исследования. Еще четверо не вернулись после получения первого рецепта. Из остальных четырех пациентов двум было назначено по два препарата ДКП (один был отменен, а затем снова назначен), а двум – по три, но у всех был хороший диагноз после того, как закончился срок действия последнего рецепта – в среднем через 6,5 месяцев или 199 дней.
Диагнозы инфекций, передающихся половым путем (ИППП), были столь же распространены среди людей, прекративших прием препарата, как и среди тех, кто продолжал его принимать. Гонорея была диагностирована у 7,6% тех, кто продолжал принимать препарат, и у 8,2% тех, кто прекратил его принимать. В случае хламидиоза эти показатели составили 7,8% и 8,4% соответственно, а в случае сифилиса – 1,6% и 2,6% соответственно.
Хотя это, по-видимому, показывает, что прием ДКП сам по себе не приводит к повышению риска ИППП (или, скорее, прекращение приема не приводит к снижению этого риска), это также означает, что поведенческий риск заражения ВИЧ у людей, которые прекращают прием ДКП, не ниже, чем у тех, кто продолжает принимать его. это, и что, прекращая прием, они возвращаются к той же степени риска, которая была у них до начала подготовки.
Доктор Кэтлин Райан из Университета Монаша, представляя результаты исследования, сказала, что вызывает беспокойство тот факт, что “предполагаемый риск людей может быть ниже, чем их реальный риск”. Предложения по повышению уровня отсева включали в себя обучение людей тому, как принимать ДКП с перерывами, если их риск также является непостоянным; более полное информирование людей об острых побочных эффектах, которые могут возникнуть в первый месяц приема ДКП; и предоставление дополнительной поддержки, включая финансовую поддержку для обращения в клиники.
Низкий уровень прекращения приема PrEP в Бразилии
В другой презентации были рассмотрены риски прекращения приема среди людей, участвующих в национальной программе PrEP в Бразилии. С января 2018 года 6079 человек приняли участие в национальной программе. Из них 5388 человек посетили повторные курсы, а 691 человек (11,4%) не посещали их, что является низким показателем отсева по сравнению с некоторыми другими программами.
Некоторые категории людей с большей вероятностью прекратили обучение, чем другие. Как и в австралийском исследовании, молодые люди (в данном случае 18-24 года) более чем в два раза чаще отказывались от PrEP, чем те, кому было за тридцать. Цисгендерные женщины более чем в два раза чаще отказывались от PrEP, чем геи и бисексуальные цисгендерные мужчины.
Бездомные также в два раза чаще подвергались риску прекращения приема PrEP. В число других групп, которые с большей вероятностью прекратили бы принимать PrEP, входили жители малонаселенного севера Бразилии, работники секс–бизнеса и люди, которым врачи рекомендовали принимать PrEP, а не те, кто пришел за этим сам – как в австралийском исследовании. У людей, которые ранее уже принимали PrEP, вероятность прекращения приема была на 30% ниже.
Рекомендации
Райан К. и др. Результаты крупного австралийского демонстрационного исследования PrEP: прекращение приема и последующий риск заражения ВИЧ и другими инфекциями, передаваемыми половым путем. Десятая научная конференция Международного общества по борьбе со СПИДом, посвященная ВИЧ, Мехико, 03.03.2019.
Ознакомиться с тезисами можно на веб-сайте конференции.
Перейра ИО и др. Факторы, способствующие прекращению бесплатной подготовительной программы в Бразилии. Десятая научная конференция Международного общества по борьбе со СПИДом, посвященная ВИЧ, Мехико, тезисы докладов 03.04.2019.
