Изображение предоставлено PWRDF. Лицензия Creative Commons.
Большинство пациентов с ВИЧ в Южной Африке могут быть переведены на рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения режим первой линии, если в стране будут приняты рекомендации ведущих врачей. Это позволило бы большинству людей, которые в настоящее время принимают антиретровирусный препарат тенофовир, продолжать принимать его, одновременно добавляя долутегравир и ламивудин к своей схеме лечения ВИЧ.
В Южной Африке реализуется крупнейшая в мире программа лечения ВИЧ. По данным местного новостного агентства Spotlight, из 5,4 миллиона человек, получающих антиретровирусную терапию по состоянию на июнь, примерно 60% уже получают терапию на основе долутегравира первой линии в стране.
Но эта доля может резко возрасти, если правительство примет недавнее руководство, выпущенное Южноафриканским обществом клиницистов по борьбе с ВИЧ, которое устранит барьеры для доступа и станет самым убедительным руководством по “утилизации” тенофовира у пациентов.
В 2019 году Южная Африка приняла долутегравир / ламивудин/тенофовир (TLD) в качестве предпочтительной схемы лечения первой линии, заменив схему, известную как TEE или тенофовир/эмтрицитабин/эфавиренз, для большинства взрослых и детей, начинающих лечение в возрасте старше 10 лет.
Существующим пациентам с TEE было разрешено перейти на TLD при условии, что их вирусная нагрузка была снижена, а это означало, что уровень вируса в их крови снизился до уровня менее 50 копий/мл. Пациенты, у которых не было TEE, не были переведены на TLD, поскольку эксперты опасались, что повторное применение тенофовира в рамках новой схемы лечения может вызвать резистентность к этому препарату.
Вместо этого эти пациенты были переведены на терапию зидовудином/ламивудином/долутегравиром второй линии.
Обновленное руководство по лечению ВИЧ, опубликованное в мае Обществом клиницистов Юга Африки, значительно упростило бы проведение антиретровирусной терапии в стране. В руководящих принципах рекомендуется, чтобы люди, у которых режим TEE оказался неэффективным, могли перейти на TLD, поскольку все больше исследований показывают, что тенофовир можно повторно использовать в перерывах между режимами. Обновленное руководство также исключает подавление вирусной активности и тестирование на вирусы в качестве предварительного условия для начала лечения TLD у взрослых и детей старше десяти лет — требование, которое может привести к многомесячным задержкам в смене пациентов.
Хотя около 75% взрослых, получающих антиретровирусные препараты, прошли по крайней мере один тест на вирусную нагрузку в прошлом году, врачам и медсестрам, возможно, придется ждать месяц или больше, чтобы сообщить результаты пациентам, которые обычно приходят раз в месяц или каждые три месяца за лекарствами, объясняет профессор Мохерндран Арчари, детский инфекционист. специалист по болезням из Университета Квазулу-Натал, который помогал разрабатывать руководящие принципы общества.
“Клиницист может определить вирусную нагрузку, а затем он может не увидеть этого пациента в течение следующего месяца, и тогда никто не переключит пациента”, – говорит он. “Это руководство устраняет еще одну остановку или препятствие в плане такого перехода”.
Ожидается, что общество встретится с Национальным департаментом здравоохранения Южной Африки, чтобы обсудить новые рекомендации. В случае их принятия на национальном уровне, эти рекомендации позволят большинству ВИЧ-инфицированных пациентов, находящихся на лечении в стране, перейти на предпочтительный для Всемирной организации здравоохранения режим лечения TLD.
Профессор инфекционных болезней Кейптаунского университета Грэм Майнтьес написал в твиттере, что эти рекомендации представляют собой серьезный сдвиг в парадигме.
“Для подавляющего большинства людей, получающих антиретровирусную терапию в Южной Африке, TLD является подходящим методом лечения, – писал он. – Он хорошо переносится, безопасен и эффективен, [и] улучшит результаты лечения”.
Такие понятия, как лечение “первой” и “второй” линии, все больше устаревают
Обновленная информация Общества клиницистов Южной Африки по борьбе с ВИЧ основана на недавних результатах исследований NADIA, ARTIST и VISEND, которые показывают возможность безопасного повторного использования тенофовира в схемах лечения пациентов первой и второй линии.
Этот сдвиг противоречит десятилетиям устоявшегося представления о том, что невозможно отказаться от одного антиретровирусного препарата в рамках схемы лечения или повторно использовать лекарства в первой и второй линиях лечения без риска возникновения лекарственной устойчивости.
“Традиционно считалось, что такие препараты, как тенофовир, нельзя использовать повторно между терапиями первой и второй линии — вам придется заменить его на другой препарат, как правило, на зидовудин (AZT)”, – объясняет специалист по инфекционным заболеваниям Университета Витватерсранда доктор Джереми Нел, который был соавтором новых рекомендаций в рамках исследования. группа общественных экспертов.
Нел добавляет, что АЗТ, назначаемый дважды в день, относительно плохо переносится, требует более тщательного контроля и стоит дороже, чем TDF.
“Открытие того, что вы можете безопасно и эффективно применять тенофовир от первой до второй линии, не только меняет наши традиционные вирусологические представления о ВИЧ, но и позволяет улучшить результаты лечения пациентов и снизить затраты сектора здравоохранения”, – говорит он.
В своем обновленном отчете о лечении Общество клиницистов Южной Африки по борьбе с ВИЧ отмечает, что данные, подтверждающие необходимость повторного применения тенофовира, а также ламивудина между схемами лечения, все чаще делают традиционные термины, такие как “схемы первой” и “второй” линии, запутанными и неточными.
“Существует так много различных и частично совпадающих вариантов терапии первой и второй линии, – объясняет Нел. – Например, терапия первой линии теперь может относиться либо к TEE, либо к TLD, а после NADIA и VISEND TLD также может быть терапией второй линии”.
Возможно, было бы лучше просто назвать конкретные схемы лечения, а не пытаться рассуждать в терминах “первой линии” или “второй линии”, говорит он. В ближайшее время ожидается обновление терминологии Всемирной организации здравоохранения.
Медицинские работники по-прежнему опасаются повторного использования тенофовира
По словам Мохерндрана Арчари, несмотря на растущее число доказательств эффективности тенофовира как лекарственного средства, получаемого вторично, работники здравоохранения в Южной Африке относятся к нему скептически.
“Среди клиницистов — как медсестер, так и врачей — существует определенная степень сопротивления и беспокойства по поводу такого перехода”, – говорит Арчари, который объясняет, что нерешительность в отношении перевода пациентов на TLD, когда это означало бы замену одного препарата, возможно, понятна, учитывая десятилетия размышлений о лечении ВИЧ.
“Мы внушили нашим медицинским работникам, что никогда нельзя переходить на один препарат… а потом приходим мы и говорим, что все в порядке”, – говорит он. “Это немного сбивает их с толку, и они немного не уверены”.
Арчари говорит, что эта неуверенность среди клиницистов сыграла свою роль в замедлении распространения долутегравира в стране, наряду с опасениями по поводу увеличения веса и врожденных дефектов. Тем не менее, новые рекомендации общества содержат самые четкие формулировки относительно перехода на долутегравир, основанные на новых фактических данных.
Чрезвычайный план президента Соединенных Штатов по борьбе со СПИДом (PEPFAR) поддерживает почти половину национальных программ лечения ВИЧ в Африке и настоятельно рекомендует странам внедрять TLD. По словам доктора Лазаруса Моманьи, технического консультанта Национальной программы Кении по борьбе со СПИДом и ИППП, большинство стран Африки в настоящее время перешли на схемы лечения на основе долутегравира.
Кения перешла на TLD в качестве схемы лечения первой линии в 2017 году – на два года раньше, чем Южная Африка, – и более 90% взрослых кенийцев, проходящих лечение от ВИЧ, в настоящее время принимают долутегравир. Однако кенийские рекомендации по лечению не предусматривают повторного использования тенофовира, за исключением случаев, когда пациент живет с ВИЧ и гепатитом В, поскольку тенофовир также активен в отношении гепатита В.
Исторически сложилось так, что рекомендации Общества клиницистов Южной Африки считались наилучшей практикой в регионе, поэтому вполне возможно, что теперь все больше стран рассмотрят возможность утилизации тенофовира, и это поможет большему числу людей получать препараты на основе долутегравира.
Рекомендации
Полное изображение предоставлено: сестра Нонкоси Мрвебо, медсестра гамбургской клиники, демонстрирует хорошо укомплектованную аптечку. PWRDF. Доступно по адресу www.flickr.com/photos/45005153@N07/8201070686/ под лицензией Creative Commons CC BY 2.0.
