Доктор Джонатан Энджел представляет EACS 2021.
Доктор Джонатан Энджел, специалист по ВИЧ-инфекции и исследователь из Университетской больницы Оттавы в Канаде, является одним из первых врачей в мире, который назначил препараты каботегравир и рилпивирин для инъекций не в рамках клинических испытаний, а в рамках стандартной медицинской практики.
В марте 2020 года Канада стала первой страной, которая выдала лицензию на антиретровирусное лечение длительного действия, позволяющее проводить инъекции каждые два месяца. В Северной Америке оно продается под торговой маркой Cabenuva. В Европе, которая лицензировала лечение почти год назад, эти два препарата выпускаются под разными торговыми марками – Vocabria и Rekambys.
Лицензирование просто означает, что врачи могут назначать лекарства. Это отличается от того, как национальные службы здравоохранения согласились включить их в национальный реестр доступных лекарств, что произошло в сентябре 2020 года в Канаде. И, опять же, это отличается от оплаты за них. В Канаде большинство людей пользуются финансируемой государством системой здравоохранения с одним плательщиком, аналогичной европейской, но 10-20% людей также имеют частную медицинскую страховку, и в настоящее время только это меньшинство может получить компенсацию по программе Cabenuva. Страховые компании согласовали порядок возмещения расходов в марте 2021 года, и с тех пор лекарства можно было назначать в обычной клинической практике.
Доктор Энджел рассказал на 18-й Европейской конференции по СПИДу (EACS 2021), что на данный момент он назначил инъекции 21 пациенту и что 16 из них уже начали терапию.
Причина, по которой пятеро из них этого не сделали, заключается в том, что они ожидают завершения регистрации в сторонней программе под названием Cabenuva Supports, которая фактически проводит инъекции. Эта программа проводится при поддержке компании ViiV Healthcare, разработчика инъекционных препаратов. Инъекции проводятся медсестрами на месте, в клиниках первичной медицинской помощи, аптеках или на дому у пациентов.
Хотя опыт и возможности всех клиник различны, доктор Энджел сказал, что проведение инъекций значительному числу пациентов раз в месяц или два стало бы дополнительной нагрузкой для любого загруженного амбулаторного отделения.
Доктор Энджел сказал, что его клиника имеет пятилетний опыт применения инъекционного каботегравира/рилпивирина в рамках клинических испытаний, которые показали их эффективность –LATTE, ATLAS, FLAIR и ATLAS-2m. Несколько его пациентов приняли участие в этих исследованиях, и 20 из них все еще находились под длительным наблюдением. По его словам, он обнаружил, что невозможно предсказать, какие пациенты проявят серьезный интерес к переходу на инъекционную терапию: помимо простого предпочтения инъекций, их причины были очень индивидуальными и часто множественными. “Когда пациенты узнают об инъекционной терапии, они будут выбирать сами”, – сказал он.
Исследования показали, что инъекционные препараты не уступают стандартной пероральной терапии на основе долутегравира в поддержании вирусной супрессии у пациентов, при этом от 1,6 до 2,1% пациентов, в зависимости от исследования, не смогли достичь вирусной супрессии (вирусная нагрузка менее 50%) в конечных точках исследования.
Доктор Энджел сказал, что из 1039 участников всех трех исследований только у 13 были вирусологические сбои, и что у десяти из них было сочетание трех факторов: ожирение (ИМТ более 30), ранее существовавшая резистентность к рилпивирину и/или наличие подтипов ВИЧ A1 (распространен в Восточной Африке) и A6 (преобладающий подтип в России). Это говорит о том, что пациенты, обращающиеся за помощью к каботегравиру/рилпивирину, должны пройти тестирование на наличие предрасположенности к развитию резистентности.
Однако доктор Энджел сказал, что, поскольку все его пациенты проходили курс лечения, а вирус не обнаруживался на момент перехода, тестирование на устойчивость потребовало бы дорогостоящего и сложного генотипирования провирусной ДНК. Кроме того, подтип А в Канаде встречается очень редко.
Средний возраст пациентов, которые начали или собираются начать курс Cabenuva, составляет 51 год, что примерно соответствует среднему возрасту всех пациентов клиники Оттавы. Но треть из них – женщины, что выше, чем в общей группе пациентов, и почти половина – небелые. У всех была неопределяемая вирусная нагрузка, и все, кроме одной, ранее получали терапию на основе ингибиторов интегразы.
После того, как пациенты решили перейти на другой режим лечения и им был назначен режим инъекций, в настоящее время проходит до месяца, прежде чем они начнут его применять. Отчасти это связано с телефонными звонками для согласования условий программы поддержки Cabenuva, но большая часть времени уходит на согласование условий возмещения расходов.
Большинство пациентов предпочитают четырехнедельный пероральный прием таблеток каботегравира и рилпивирина. Первоначально это было разработано на случай, если у пациента возникнут побочные реакции на оба препарата, поскольку после введения в виде инъекций их невозможно удалить. Однако исследование, представленное в прошлом году, показало, что в пероральном введении нет необходимости, и двое пациентов доктора Энджела решили отказаться от перорального введения.
Из 16 пациентов, которые начали лечение, одна пациентка решила прекратить инъекции и вернуться к пероральному лечению. Отчасти это было связано с побочными эффектами – болезненностью при инъекции и головной болью, – но в основном потому, что она сочла неудобным назначать время для инъекций. Доктор Энджел добавил, что четыре пациента, участвовавшие в клинических испытаниях, также отказались от участия в них из-за “усталости от инъекций”, что свидетельствует о том, что этот новый способ проведения антиретровирусной терапии подходит не всем.
Доктор Энджел сказал, что новые инъекционные методы лечения, несомненно, требуют больших затрат ресурсов, требуют больше времени персонала и условий холодильной цепи.
Одним из интересных возможных вариантов использования инъекционных препаратов может быть временная антиретровирусная терапия в периоды, когда пероральные таблетки неудобны или могут вызывать опасения по поводу нежелательного раскрытия ВИЧ–статуса, – так называемые “праздничные инъекции”. Доктор Энджел сказал, что пара пациентов уже интересовались этим.
Активистка из Великобритании Анджелина Намиба прокомментировала, что они пригодились бы и во время больничных прививок. Недавно, когда она лежала в больнице и не могла принимать твердую пищу, медсестрам пришлось размешивать ее таблетки от ВИЧ в напитках для нее. Инъекция была бы идеальным решением в этой ситуации.
Другие участники дискуссии и слушатели высказали свои замечания по конкретным вопросам, связанным с инъекционными препаратами, которые еще предстоит изучить. Одним из них было взаимодействие между лекарственными средствами, поскольку их дозировку было нелегко скорректировать. Примером может служить лечение туберкулеза, когда врачи привыкли увеличивать дозировку пероральных антиретровирусных препаратов, в то время как пациенты принимали рифампицин, препарат, который стимулирует ферменты печени и ускоряет выведение антиретровирусных препаратов.
Доктор Марта Боффито из лондонской больницы Челси и Вестминстера в своем выступлении на том же симпозиуме рассказала о других новых технологиях разработки лекарств длительного действия, которые находятся в стадии разработки. aidsmap.com сообщалось об ислатравире и ленакапавире – препаратах с таким длительным периодом полувыведения, что их можно вводить в виде имплантатов один раз в год или подкожных инъекций два раза в год. Но в настоящее время разрабатываются новые способы доставки существующих лекарств. Компания Gilead разрабатывает биоразлагаемый имплантат, содержащий тенофовир-алафенамид (TAF), который уже успешно использовался в качестве препарата предварительной подготовки в исследованиях на обезьянах. Джонсон и Johnson Johnson разрабатывают микрочип с рилпивирином – пластырь, содержащий лекарственное средство, впитывающееся в крошечные подкожные волокна, которые можно носить на коже.
“Мы только начинаем использовать эти технологии, – прокомментировал доктор Энджел, – и по мере того, как все больше пациентов будут их использовать, мы столкнемся с другими клиническими и практическими проблемами. Они не обязательно решат проблему сохраняющейся низкой приверженности, поскольку пациенты также могут пропускать инъекции. Но нет никаких сомнений в том, что значительная часть пациентов захотят их получить”.
Рекомендации
Энджел Дж. Препараты против ВИЧ длительного действия; внедрение результатов клинических испытаний в клиническую практику. Презентация на симпозиуме “ДЕЙСТВУЙ СЕЙЧАС: Препараты длительного действия против ВИЧ”. 18-я Европейская конференция по СПИДу (EACS 2021), Лондон.
Ознакомиться с подробностями этой сессии можно на веб-сайте конференции.
