Как пользователи PrEP решают, использовать ли презервативы

Изображение: киттиват чайтоеп/Shutterstock.com

В то время как более 80% случаев анального секса среди пользователей программы доконтактной профилактики (PrEP) в Амстердаме были охвачены только PrEP, презервативы и PrEP использовались почти для каждого пятого акта анального секса со случайными партнерами. Те, кто решил использовать презервативы, делали это в ситуациях предполагаемой уязвимости к ВИЧ и другим инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), а также в тех случаях, когда они не хотели обсуждать использование PrEP с сексуальными партнерами. Эти результаты демонстрационного проекта Amsterdam PrEP (AMPrEP) были опубликованы в журнале AIDS Ханной Циммерманн и ее коллегами из Службы общественного здравоохранения Амстердама.

PrEP является высокоэффективным средством профилактики ВИЧ-инфекции. Однако в сфере общественного здравоохранения высказывались опасения, что его использование приведет к “компенсации риска” – что из-за эффективности PrEP в профилактике ВИЧ те, кто принимает PrEP, вообще перестанут пользоваться презервативами, и что это приведет к росту других ИППП. В руководящих принципах общественного здравоохранения Нидерландов, как и в других странах, рекомендуется использовать презервативы наряду с препаратом ДКП. Взаимосвязь между использованием ДКП и ИППП является сложной. Например, в AMPrEP исследователи наблюдали снижение использования презервативов, но не обнаружили существенного роста заболеваемости ИППП за два года использования PrEP.

Учеба

Исследователи собрали данные из дневников 352 участников (351 мужчина-гей и бисексуал, а также одна трансгендерная женщина) с помощью мобильного приложения за 2015-2019 годы. Участникам ежедневно задавали по два вопроса о том, принимали ли они PrEP и занимались ли они анальным сексом. Если у участника был секс, его спрашивали о более подробной информации об их партнере и использовании презервативов.

Средний возраст на начало исследования составлял 39 лет; большинство участников назвали себя белыми (86%) и получили высшее образование (77%). Большинство участников выбрали ежедневную подготовку (74%), в то время как другие участники предпочли использовать подготовку, ориентированную на события, запланированную примерно во время сексуальных контактов.

В ходе исследования было зарегистрировано в общей сложности 48 949 актов анального секса: 11 632 с постоянными партнерами, 19 547 с известными случайными партнерами и 17 770 с неизвестными случайными партнерами.

Кроме того, было опрошено 43 участника, чтобы получить качественную информацию об их подготовке и использовании презервативов. Средний возраст участников составил 41 год, в то время как другие характеристики были аналогичны большей выборке. Две трети принимали препарат ежедневно.

Только для подготовки

Большинство участников (в 81% случаев) сообщили об использовании только PrEP для секса с любым типом партнера, независимо от режима приема PrEP или времени, прошедшего с момента начала. Участники говорили о вере в эффективность стратегий биомедицинской профилактики и возможности полагаться на PrEP как на одну из главных причин отказа от использования презервативов. Кроме того, они говорили об удовольствии от секса без презерватива, о предполагаемой излечимости других ИППП, о том, что презервативы не совсем эффективны с точки зрения профилактики ИППП, и о трудностях возвращения к презервативам после привыкания к сексу без презерватива.

“Это такая дилемма: либо вы выбираете что-то безопасное, но мешающее сексу, либо вы выбираете что-то более приятное, но более рискованное. Итак, вы замечаете, что во время секса это не так приятно, и вы замечаете, что не хотите этим пользоваться. Но при этом я выбираю из–за возможности заражения другими ИППП”. – Ежедневный прием препарата PrEP

PrEP и презервативы

В некоторых случаях участники чувствовали, что им необходимо использовать презервативы в дополнение к препарату PrEP. Иногда это происходило с постоянными партнерами (в 6% случаев у пользователей event-driven PrEP и в 3% у ежедневных пользователей), но чаще всего это происходило со случайными партнерами, особенно с неизвестными случайными партнерами (в 21% случаев у пользователей event-driven PrEP и в 20% случаев у ежедневных пользователей).

Причины использования презервативов были разными: некоторые участники начали использовать их после того, как у них было больше случаев заражения ИППП (особенно гепатитом С), из-за боязни заразиться ИППП в ситуациях повышенного риска (например, на секс-вечеринках или во время химсекса), в качестве дополнительного уровня защиты при занятиях сексом с ВИЧ-положительным партнером, в качестве результат сомнений в собственной приверженности и так далее.

“В Амстердаме, где я сейчас живу, повсюду свирепствуют ИППП, я сыта этим по горло. Я снова буду пользоваться презервативами”. – Принимаю ежедневные препараты.

“Физически мне нравится заниматься сексом без презерватива. Однако я нуждаюсь в психологической поддержке с помощью презервативов. В противном случае я не получал бы удовольствия от секса, даже при условии подготовки, это действительно помогает избежать того, чего вы больше всего боитесь”. – Подготовка, ориентированная на события.

“Консультанты должны понимать, что ДКП часто является единственной стратегией профилактики ВИЧ, и к ней следует относиться соответственно”.

Одной из неожиданных причин было нежелание сообщать сексуальному партнеру о том, что они используют ДКП. Опрошенные ожидали стигматизации или даже неприятия, что указывает на то, что в некоторых случаях использование ДКП продолжает подвергаться стигматизации.

“Я хотела сделать это без презерватива, но он посмотрел на меня как на дурочку. Если это так, я даже не хочу кому–то говорить, что использую PrEP, поэтому я этого не делаю и использую презерватив [вместе с PrEP]”. – Подготовка к мероприятиям.

“Из предыдущего опыта я узнала, что, когда я говорю кому–то, что использую PrEP, это становится ”модным”, и они блокируют тебя [в приложениях для знакомств], потому что думают, что ты занимаешься сексом только без седла, в то время как если ты просто скажешь, что пользуешься презервативом, проблем не возникнет”. – Принимать daily PrEP.

Только презервативы

Это было редкостью среди участников данного исследования PrEP. Это чаще происходило у тех, кто принимал PrEP на основе мероприятий (4% случаев против 0,4% у тех, кто принимал PrEP ежедневно), обычно со случайными партнерами. Участники сказали, что это происходило в тех случаях, когда они использовали PrEP в выходные, но использовали презервативы в течение недели, когда ожидалось стигматизация, связанная с PrEP, или когда они считали излишним принимать PrEP в дополнение к использованию презервативов. Пользователи Daily PrEP обычно возвращаются к использованию презервативов только в тех случаях, когда у них возникают трудности с соблюдением режима PrEP.

“Я стараюсь использовать PrEP только для запланированного [рискованного] секса по выходным. В течение недели я занимаюсь безопасным сексом в презервативе”. – Готовлюсь к мероприятиям.

“В Интернете я пытаюсь узнать чье-то мнение о подготовке. Если он отнесется к этому отрицательно, я воспользуюсь презервативом”. – Готовлюсь к мероприятию.

Ни подготовки, ни презервативов

Это происходило только в 1% случаев у пользователей daily PrEP и в 9% случаев у пользователей event-driven PrEP, в основном у постоянных партнеров. Участники заявили, что чаще всего они не использовали бы ни ту, ни другую форму защиты в отношении ВИЧ-инфицированного партнера, у которого вирусная нагрузка не определялась, или когда секс воспринимался как менее рискованный. Однако были случаи, когда это происходило из-за пропущенных доз или из-за того, что они не использовали презерватив сгоряча.

“Мы постоянно обсуждаем наши договоренности о сексе с другими людьми. Поэтому со своим партнером я не пользуюсь презервативами”. – Готовлюсь к мероприятиям.

“У меня уже есть группа друзей, которых невозможно обнаружить, и в этом нет никакой необходимости. Поэтому я периодически использую его [event-driven] для ВИЧ-негативных мужчин”. – Провожу подготовку к мероприятиям.

Вывод

“Наше исследование имеет важное значение для консультирования пользователей PrEP. Во-первых, консультанты должны понимать, что ДКП сама по себе часто является выбранной стратегией профилактики ВИЧ, и к ней следует относиться соответственно. Чрезмерное внимание к предотвращению сокращения использования презервативов может подорвать потенциал консультирования, поскольку некоторые пациенты могут испытывать дискомфорт, делясь информацией о сексе без презерватива, что может вызвать критику. Во-вторых, использование презервативов остается важным инструментом профилактики ВИЧ/ИППП (включая гепатит С) и по-прежнему применяется пользователями PrEP в различных ситуациях”, – заключают авторы. “Медицинским работникам следует воздерживаться от консультирования, основанного на предположении о ‘компенсации риска’. Вместо этого консультирование должно быть сосредоточено на пропаганде использования презервативов как приемлемого варианта при занятии анальным сексом в определенных условиях”.

Они также добавляют предостережение: “Основной причиной, по которой не использовались ни презервативы, ни PrEP, был низкий предполагаемый риск заражения ВИЧ, что может объяснить относительно высокую долю незащищенных половых актов с постоянными партнерами среди пользователей PrEP, ориентированных на мероприятия. Однако предыдущие исследования показали, что 32-68% всех случаев заражения ВИЧ происходят в стабильных партнерских отношениях.”

doi: 10.1097/QAD.00000000000002714