Monkey Business Images/Shutterstock.com
Интервью с профессионалами, предоставляющими услуги PrEP в Онтарио, самой густонаселенной провинции Канады, содержат подробный критический анализ того, как институциональные и структурные факторы ограничивают доступность методов профилактики ВИЧ, а также предлагают пути их улучшения.
Качественное исследование, проведенное Джадом Синно и его коллегами из Университета Торонто, является частью проекта по внедрению PrEP (PRIMP), серии исследований по внедрению PrEP в Британской Колумбии и Онтарио.
Его наиболее последовательный вывод заключается в том, что система здравоохранения в Онтарио и остальной Канаде, которая в других исследованиях была описана как “запутанное лоскутное одеяло”, создает ряд порочных стимулов и сдерживающих факторов для медицинских работников, чтобы они предоставляли PrEP таким образом, чтобы это было справедливо, доступно для потенциальных пользователей и чтобы оно решало следующие задачи: их сексуальное здоровье нуждается в целостном подходе, ориентированном на личность.
Как Канада финансирует подготовку
В Британской Колумбии PrEP финансируется государством в рамках провинциальной программы медикаментозного лечения ВИЧ, проводимой Британским центром передового опыта в области ВИЧ/СПИДа. В Онтарио, однако, только определенные группы населения получают лечение, финансируемое государством, а остальным приходится преодолевать сложную сеть страховых квалификационных порогов и доплат. Это оказало очевидное влияние на использование PrEP. Например, опрос PRIMP, проведенный среди потенциальных, но не действующих пользователей PrEP в обеих провинциях, показал, что 43% в Онтарио назвали недоступность основной причиной отказа от PrEP, по сравнению только с 16% в Британской Колумбии.
Фрагментарность и неэффективность канадской системы могут объяснить, почему уровень использования PrEP в Канаде ниже, чем в сопоставимых странах. Оценить использование PrEP сложно, так как люди могут прекращать и возобновлять его, но если посмотреть на количество людей, когда-либо начинавших PrEP, что является самой простой цифрой для оценки, то около 22 300 канадцев начали PrEP до конца 2022 года Это примерно один на 1724 канадца (0,056%), что сопоставимо с одним из 870 человек в США (0,115%) и одним из 776 человек в Великобритании (0,13%).
В Канаде, как правило, тесты и диагностика считаются частью государственного здравоохранения и финансируются централизованно, но лекарства и другие виды лечения обычно финансируются частными лицами или их страховщиками, а схемы, финансируемые государством, доступны только определенным группам населения. В провинции Онтарио PrEP, как и другие лекарства, предоставляется бесплатно людям младше 25 и старше 65 лет. Другие должны оплачивать PrEP с помощью частной страховки (обычно предоставляемой работодателями) или через программы социальной помощи, но могут быть и выплаты из собственного кармана: доплаты варьируются от 50% до 80% от стоимости PrEP, которая в Канаде составляет около 250 долларов в месяц (143 фунта стерлингов, 183 доллара США).
Однако расходы для пользователей PrEP ни в коем случае не являются единственным финансовым препятствием для доступа к PrEP. Эти интервью были проведены с медицинскими работниками, и они также показали, что система здравоохранения устроена таким образом, что предоставление PrEP “с ориентацией на пациента не является особенно прибыльным”, если процитировать одного из участников, чье замечание вошло в название исследования.
Финансовые препятствия для работников здравоохранения
В исследовании, которое проводилось посредством дискуссий в Zoom, в каждом из которых приняли участие от одного до четырех человек, приняли участие девять медицинских работников – врачи первичной медико–санитарной помощи и инфекционисты, медсестры, фармацевты и консультанты, семь работников общественных организаций и четыре представителя общественного здравоохранения, все они обладали знаниями и опытом в области PrEP обеспечение.
Сразу же возник вопрос о том, каким образом в рамках канадской системы общественного здравоохранения врачам выплачивается компенсация за каждого пациента. Это может быть сделано двумя способами. Некоторые клиники работают по модели “плата за обслуживание” – они получают определенную сумму за посещение пациента с некоторыми вариациями в зависимости от предоставляемой услуги. Другие работают по модели подушного сбора – это предусматривает единовременную выплату на каждого пациента, независимо от количества посещений, но размер платы варьируется в зависимости от характеристик пациента, наиболее важной из которых является возраст (поэтому клиника получает меньше за молодых пациентов, чем за пожилых).
И то, и другое создает порочные стимулы для предоставления плохих услуг людям, которые, возможно, нуждаются в подготовке. Модель “плата за обслуживание” стимулирует клиники к максимальному количеству посещений при минимизации их продолжительности, что приводит к увеличению количества осмотров и выписок, которые могут быть обременительными, особенно в стране, где большие расстояния до клиник могут быть проблемой. Сотрудник CBO сказал, что клиенты часто не могут получить доступ к PrEP из-за ограниченного времени у врачей, “которые сразу говорят им: ”У нас есть пять минут””.
В соответствии с системой начисления подушных взносов, которая часто используется в первичной медико-санитарной помощи, министерство здравоохранения Канады предполагает, что “люди в возрасте от 20 до 30 лет”, как правило, здоровы и редко посещают клиники. Во многих случаях это может быть справедливым предположением, но не для людей, принимающих PrEP. Это является сдерживающим фактором для врачей общей практики (ВОП), предлагающих PrEP, поскольку, как сказал один из опрошенных, “они не зарабатывают на этом никаких денег”.
Обе системы работают таким образом, чтобы ограничить качество услуг, предоставляемых людям, нуждающимся в PrEP. Модель “плата за обслуживание” поощряет короткие встречи, при которых у врача и пациента практически нет возможности обсудить что-либо, кроме сдачи анализов и выдачи таблеток. Модель взимания платы не позволяет врачам общей практики развивать свои знания и опыт в оказании подготовительной помощи. Как выразился один терапевт:
“На самом деле, чтобы назначить препарат PrEP, требуется много времени… Вам необходимо каждые три месяца сдавать анализы и скрининг, а также мазки, если вы проводите тестирование надлежащим образом”.
По словам авторов, участники исследования пришли к выводу, что “в настоящее время в Онтарио отсутствует комплексный и целостный подход к здравоохранению в том, как в настоящее время практикуется первичная медико-санитарная помощь”. Потребность в подготовке и решение спросить об этом могут быть верхушкой айсберга других потребностей, которые можно было бы изучить в более широком контексте. служба сексуального здоровья с меньшими временными затратами. Как выразился один из сотрудников CBO::
“Помимо сексуального здоровья, как у них с психическим здоровьем, как обстоят дела в личной жизни? Нужна ли им поддержка в вопросах жилья или питания?”
Оценка подготовительных мероприятий и связанных с ними потребностей была признана областью, подходящей для модели оказания медицинской помощи под руководством медсестры, но в Канаде врачи не стремятся содействовать этому. Авторы объясняют: ”Из-за политики, касающейся того, как врачи выставляют счета за услуги, клиники были… лишены стимулов нанимать медсестер и другую административную поддержку, чтобы частично разгрузить подготовительный персонал, поскольку этот персонал не может оплачивать свои услуги в рамках провинциальных планов здравоохранения”.
Как выразился один из врачей общей практики.:
“Если вы взваливаете на эту медсестру много работы, вам приходится оплачивать ее время, так как же вы собираетесь заработать деньги, которые помогут выплатить зарплату этому человеку?”
Другими словами, нынешняя структура финансирования напрямую направлена против таких служб, возглавляемых медсестрами, поскольку они лишат практику тех самых средств, которые необходимы для их поддержки. Это могла бы сделать программа грантов, которая позволила бы врачам, занимающимся лечением ВИЧ, нанимать медсестер и оказывать административную поддержку; один из врачей общей практики упомянул, что они слышали о таких грантах, но авторы утверждают, что если такие программы когда-либо и существовали, то они прекратились во время эпидемии COVID.
Обеспечение всестороннего сексуального здоровья
Другие аспекты оказания PrEP в Канаде могут иметь больше общего с оказанием PrEP в других странах. Одним из них был недостаток опыта у врачей первичного звена и других специалистов, работающих за пределами небольшого числа городских жителей, которые уже знают о PrEP. С одной стороны, одна практикующая медсестра сказала
“От практикующих врачей первичной медико-санитарной помощи ожидают, что они будут знать все обо всем … Рекомендации по подготовке являются относительно новыми, так что это просто еще одна вещь, которую нужно изучить”.
Но сотрудник CBO расценил нежелание врачей вступать в контакт с пациентами, обращающимися за медицинской помощью, как проявление дискомфорта и стигматизации в разговорах о сексуальном здоровье:
“Каждый врач первичной медико-санитарной помощи знает, что… сексуальное здоровье – это часть природы человека, so…it смешно, что они не знают, как вести себя с пациентом, у которого возникли трудности с сексуальным здоровьем. Вместо этого их направляют в другое место, где, по их мнению, можно получить доступ к этим услугам”.
В результате на пациентов ложится бремя защиты их собственного сексуального здоровья, как сказал один из сотрудников CBO:
“Пользователи PrEP и потенциальные пользователи PrEP должны пройти большую образовательную работу самостоятельно, прежде чем они смогут приступить к PrEP”.
А людям в менее благополучных сообществах, возможно, придется больше всего заниматься самообороной:
“За пределами центра города, [когда] мы наблюдаем за расовыми сообществами, для них становится еще сложнее… найти семейного врача, который разбирается в подготовке, в сексуальном здоровье, в том, что касается здоровья гомосексуалистов, не стыдясь этого”.
Идея неолиберализма, идеологии, которая, по мнению авторов, лежит в основе нынешних проблемных структур системы здравоохранения Канады, заключается в том, что каждый должен приобрести знания и уверенность в себе, чтобы быть самостоятельным защитником. Этому может способствовать даже модель “Опытного пациента”, широко распространенная в борьбе со СПИДом, поскольку она подразумевает, что неспособность приобрести навыки, необходимые для самозащиты, является скорее недостатком воли, чем структурными барьерами, с которыми могут столкнуться, например, расовые или гендерные меньшинства.
Существуют альтернативы, и некоторые из них уже применяются для лечения других заболеваний. Например, в Онтарио службы по лечению гепатита С финансируются провинцией, что позволяет оказывать услуги при поддержке местного медицинского центра, который также может проводить аутрич-работу.
Практикующая медсестра, работающая в организации, которой удалось привлечь частное финансирование для аналогичной работы по охране сексуального здоровья, отметила, что у государственных служб есть время и опытный персонал, чтобы предлагать услуги по охране сексуального здоровья, которые в большей степени ориентированы на человека, а также могут быть более эффективными. Она сказала:
“Наша подготовительная работа и разъяснительная работа, которую мы проводим, финансируются из частных источников, но этого не должно быть, потому что с точки зрения затрат для системы и профилактики передачи ВИЧ, для людей с жизненным опытом должна быть предусмотрена роль, финансируемая провинцией”.
Далее она привела пример:
– Все просто должно сложиться воедино. [Скажем] у кого-то только что произошел сокрушительный разрыв отношений, и в его жизни царит хаос, и, возможно, он плохо справляется с ситуацией, я имею в виду, что было бы немного безответственно просто продолжить подготовительный визит, не обсудив психическое здоровье”.
Доказательства того, что такое государственное финансирование приносит все большие дивиденды, можно найти в Британской Колумбии, где государственное финансирование было связано с повышением осведомленности о программе PrEP и ее использовании по сравнению с другими провинциями.
Авторы выступают не только за общегосударственное финансирование PrEP, но и за то, чтобы выйти за рамки системы, основанной на оценке риска, которая просто подбирает партнеров и выдает таблетки, вместо этого предоставляя их как часть “единой системы общественного здравоохранения с комплексным медицинским обслуживанием, основанным на правах человека и равенстве”.
Рекомендации
Синно Дж. и др. “Делать это, ориентируясь на пациента, не особенно выгодно”: Влияние неолиберального здравоохранения на внедрение и оказание PrEP. Социальные науки и медицина 347: 116749, 2024.
