Monkey Business Images/Shutterstock.com
Согласно результатам качественного исследования, крайне важно применять принципы расового и гендерного равенства при участии в испытаниях по лечению ВИЧ. Помимо отсутствия научной строгости и потенциально неодинаковой эффективности будущего метода лечения в разных группах, эти исключения подчеркивают такие проблемы, как недоверие к врачам.
Необходимо также учитывать гендерную и властную динамику, поскольку повышенный риск передачи ВИЧ, связанный с испытаниями, в ходе которых прерывается лечение, может представлять опасность для участников и их сексуальных партнеров.
Фон
Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) вскоре потребует от исследователей принятия активных мер для обеспечения большего разнообразия среди участников клинических испытаний на поздних стадиях. Ученые приветствовали это изменение, потому что, хотя за последнее десятилетие число белых женщин, участвующих в клинических испытаниях, увеличилось, прогресс в отношении групп расовых и этнических меньшинств застопорился.
Согласно последним данным, опубликованным Группой действий по лечению Женщины составляли лишь 20% участников глобальных клинических испытаний, связанных с лечением от ВИЧ, хотя более половины всех людей, живущих с ВИЧ во всем мире, составляют женщины и девочки. Однако в зависимости от биологического пола лечение от ВИЧ может быть эффективным по-разному. Таким образом, обобщение результатов исследований, в которых участвовали только мужчины, было бы научно необоснованным и, возможно, не принесло бы пользы тем, кто в наибольшей степени пострадал от ВИЧ во всем мире.
Чернокожие составляли около 23% участников, в то время как в 124 клинических испытаниях приняли участие всего 19 трансгендеров. Многие из этих исследований проводились в США, где на чернокожих американцев приходится более 40% новых ежегодных диагнозов ВИЧ (в то время как они составляют лишь 13% населения), и, по оценкам, 44% чернокожих транс-женщин и 26% латиноамериканских транс-женщин живут с ВИЧ. Таким образом, участие в судебных процессах также неадекватно отражает расовые различия в состоянии здоровья при ВИЧ и взаимосвязь расы и пола.
В рамках процесса информированного согласия потенциальные участники исследования должны быть проинформированы о том, что исследования, направленные на излечение от ВИЧ, находятся на ранней стадии; маловероятно, что участники достигнут ремиссии от ВИЧ или получат иную личную выгоду от участия. Более того, все большее число исследований по излечению от ВИЧ требуют, чтобы участники прекратили прием антиретровирусной терапии (АРТ) во время исследования, чтобы проверить, эффективно ли экспериментальное вмешательство для предотвращения репликации вируса. Это известно как перерыв в аналитическом лечении (ATI) – контролируемая пауза в ежедневном приеме АРТ, во время которой за участником наблюдают на предмет вирусного отскока. Одним из основных рисков, связанных с участием в исследовании ATI, является потеря преимуществ необнаруживаемости; в течение этого периода существует опасность передачи ВИЧ сексуальным партнерам.
Учеба
Чтобы изучить возможности увеличения разнообразия исследований по лечению ВИЧ, в которых участвует ATI, д-р Карин Дюбе и ее коллеги в 2020 году провели 21 углубленное интервью с пятью типами информантов: двумя специалистами по биоэтике, девятью членами сообщества (люди, живущие с ВИЧ, и их защитники), шестью исследователями в области биомедицинских методов лечения ВИЧ, тремя специалистами в области социально-поведенческих исследований. ученые и один врач, оказывающий помощь в связи с ВИЧ. Чуть более половины участников назвали себя мужчинами (52%), и большинство из них были белыми (62%).
Женщины, проходящие курс аналитического лечения в период перерыва
Хотя транс-женщины не были опрошены, исследователи учитывали участие как цис, так и транс-женщин в ATIs в своих вопросах для интервью. Опрошенные описывали различные преимущества, проблемы и риски в зависимости от того, были ли женщины участниками исследования или их сексуальными партнерами.
Специалисты по биоэтике рассматривали недостаточную представленность женщин в исследованиях ATI в целом как вопрос гендерного равенства и справедливости, особенно учитывая, что лечение может быть эффективным по-разному в зависимости от биологического пола.
Был повышен риск передачи ВИЧ во время ATIs – как в тех случаях, когда женщина является участником, так и в качестве сексуального партнера. Члены сообщества заявили о необходимости внести ясность в различие между полом, присвоенным при рождении, и тем, как человек идентифицирует себя с точки зрения пола. Они также рекомендовали более подробные вопросы для скрининга потенциальных участников исследования:
“Если у нее был половой контакт с мужчиной, вагинальный секс с человеком, который является [мужчиной]… занимается ли она сексом с кем-то, у кого, вероятно, высокий риск передачи инфекции, даже если ее можно обнаружить? Каким типом секса она занимается? Что происходит с ее партнером? Я думаю, нам нужно глубже разобраться в этих вопросах с женщинами, и это может привести к тому, что у нас будут разные типы вопросов для проверки или разные сценарии, которые будут более эффективными”. – Член сообщества
“Беременность случается, она обязательно случится, так как же исследовательская группа будет с этим справляться, верно?”
Для некоторых большое значение имела возможность забеременеть у женщин, которым была назначена помощь при рождении, поскольку участие в ОРВИ может привести к вертикальной передаче ВИЧ. Один исследователь, занимающийся лечением ВИЧ, недвусмысленно высказался по этому поводу:
“Очевидно, что если [цисгендерная] женщина подхватит новую ИППП во время испытания лекарства, она также может забеременеть во время испытания лекарства, а острая инфекция и быстрая репликация вируса на ранних сроках беременности станут катастрофой для передачи инфекции от матери ребенку. Но в случае с ребенком, я думаю, это не подлежит обсуждению… Для участия в испытаниях cure женщины-участницы должны принимать надежные противозачаточные средства, не более того”.
Однако члены сообщества сочли, что проблема более сложная:
“но… вы не всегда можете контролировать свою способность не забеременеть. И нам, как инфраструктуре, нужно работать лучше, чтобы противостоять этой реальности. Беременности случаются, они будут случаться, так как исследовательская группа будет с этим справляться, верно? Пока мы не преодолеем это, мы будем продолжать обсуждать этот вопрос. Прошло уже 40 лет с начала этой эпидемии… Я должен сказать, что мы ошиблись, когда широко говорили о вовлечении женщин и не имели базового плана по значительному вовлечению женщин, кроме того, что она дала обещание не беременеть, но она не оплодотворила себя”.
Вопрос о том, делились ли женщины-участницы своим ВИЧ-статусом с сексуальными партнерами, добавил еще один уровень сложности. Хотя, возможно, было бы наиболее безопасным сообщить участницам о том, что их партнеры должны проходить доконтактную профилактику ВИЧ (ДКП) на время исследования, это также означало бы раскрытие информации о ВИЧ-статусе. В связи с этим возник вопрос о том, является ли раскрытие информации необходимым предварительным условием для участия в этих исследованиях, а также вопрос о насилии со стороны интимного партнера.
“Это объединяет так много противоречивых вопросов, не так ли? Когда вы говорите о показателях домашнего насилия или насилия со стороны интимного партнера в отношении женщин с ВИЧ, они в геометрической прогрессии превышают показатели среди населения в целом. И поэтому, задействовать участие партнера в ее судебном процессе… это просто повышает уровень ее уязвимости. Мы хотим соблюсти этические нормы и предложить подготовку партнеру, но сначала мы должны оценить способность женщины вести открытый диалог со своим партнером по поводу ее участия в клиническом исследовании”. – Член сообщества.
Ученые в области социально-поведенческого анализа подняли вопрос о взаимосвязи между цветными женщинами, участвующими в ATIs:
“Если добавить сюда фактор расы, то афроамериканские женщины, например, в значительной степени проигрывают в том, что касается использования преимуществ всех этих достижений в лечении ВИЧ… Итак, я думаю, что существует взаимосвязанная проблема расизма и сексизма, когда речь заходит о том, почему чернокожие женщины сталкиваются с некоторыми из этих проблем… Мы также говорим о проблемах, связанных с недоверием к врачам, а также о реальной дискриминации в сфере здравоохранения, когда они получают доступ к медицинской помощи.”
Цветные люди при прерывании аналитического лечения
Хотя большинство опрошенных хотели бы видеть в исследованиях ATI рост расового разнообразия, они также признали исторический контекст медицинских экспериментов над уязвимыми группами в США. Недоверие к медицине играет центральную роль для многих цветных людей при принятии решения участвовать в испытаниях или нет.
“Учитывая, где находится область лечения… иногда я, конечно, слышу, что лечение прерывается или исследования по лечению характеризуются как ‘более экспериментальные’, чем другие виды исследований. И я думаю, что сообщества цветных, трансгендеров, представителей особо уязвимых и недопредставленных групп населения особенно уязвимы для поисковых и экспериментальных исследований, и/или это как бы высвечивает историческую травму от такой работы в прошлом. Поэтому, я думаю, что это требует большой деликатности и внимания по мере продвижения вперед”. – Исследователь, занимающийся лечением ВИЧ.
Один специалист по биоэтике высказал мнение о том, что в настоящее время участие в испытаниях не приносит индивидуальной пользы:
“Я немного меньше, чем другие специалисты в области этики лечения ВИЧ или, возможно, этики исследований в области ВИЧ, обеспокоен разнообразием круга участников. Одним словом, в данной ситуации участие в исследовании вряд ли принесет пользу. Возможно, это просто очень рискованно, и поэтому это не так… когда я выступаю за права меньшинств, женщин или что-то еще, я обычно делаю это с пользой, а не во вред. Все немного сложнее… речь не идет о какой-то огромной выгоде, которой мы лишаем людей.”
Тем не менее, для большинства членов сообщества расширение разнообразного участия имело первостепенное значение, и они представили предложения о том, как этого достичь:
“Именно здесь для исследовательских групп крайне важно сотрудничать с надежными общественными организациями, возможно, с медицинскими и социальными службами или с любыми другими организациями…”
“Крайне важно целенаправленно проектировать с учетом многообразия. И, честно говоря, у нас очень мало примеров тому, что в большинстве исследований по ВИЧ, как правило, участвуют пожилые люди, белые люди и мужчины. Я думаю, что исследование HPTN 083, которое только что завершилось в связи с преждевременным введением каботегравира для инъекций в качестве профилактики, имело конкретные критерии как для возраста, так и для разнообразия”.
Что касается недоверия к медицине, опрошенные рассказали об исторических нарушениях доверия между исследователями и цветными сообществами в США. Они подчеркнули, что участие в исследованиях следует рассматривать в контексте существующих в США различий в области здравоохранения. Любые потенциальные риски и выгоды должны быть надлежащим образом объяснены с учетом текущих реалий. По словам одного из членов сообщества:
“Мы стремимся упростить этот вопрос… Люди, которые страдают от отсутствия доступа к медицинской помощи или… неравенство в состоянии здоровья… если я был человеком, который всю свою жизнь страдал от неравенства в состоянии здоровья, справедливо ли будет, если меня попросят принять участие в клиническом исследовании, в ходе которого я буду рисковать своей жизнью?… Я не знаю, справедливо ли просить меньшинства участвовать в клинических испытаниях, в которых мы не очень ясно представляем, какую пользу это принесет им.… Вам нужно подумать о взаимосвязи”.
“Участие в исследовании вряд ли является преимуществом… Когда я выступаю за права меньшинств, я обычно делаю это с пользой, а не во вред”.
Для некоторых членов сообщества особенно важным был вопрос криминализации ВИЧ в США: в большинстве штатов люди, живущие с ВИЧ, могут быть привлечены к ответственности за целый ряд преступных деяний, от сокрытия своего статуса до предполагаемой передачи ВИЧ. Как сказал один из членов сообщества, эти законы в непропорциональной степени затрагивают чернокожих людей:
“Стигматизация, связанная с отказом от приема лекарств ради участия в исследовании, связанном с ATI, имеет огромные последствия для законов о криминализации ВИЧ в этой стране, Соединенных Штатах и во всем мире. Это, знаете ли, огромный структурный и системный барьер для привлечения недопредставленных сообществ, и я конкретно называю сообщества чернокожих, которые уже имеют непропорциональное участие или, лучше сказать, являются непропорционально несправедливыми мишенями для системы уголовного правосудия в Соединенных Штатах”.
Динамика партнерских отношений
Как исследователи, так и члены сообщества подчеркнули необходимость понимания динамики сексуальных отношений участников. Они также рекомендовали использовать подход, основанный на анализе травм, особенно в тех случаях, когда участие может привести к насилию со стороны интимного партнера.
“Риск того, что он заразится, в сравнении с риском того, что он избьет ее. Если бы я был участником клинических испытаний, я бы хотел быть тем, кто выносит такое суждение. Я думаю, что речь идет о том, чтобы дать возможность пациенту помочь нам разобраться в этом сценарии. Я думаю, что со стороны команды исследователей было бы несколько патерналистски говорить: “О, да. Мы не хотим, чтобы вы участвовали в судебном разбирательстве, потому что боимся, что вас могут избить, или потому что мы думаем, что вы можете заразиться. “…Мы заботимся о вашей безопасности и о его возможной сероконверсии ВИЧ. Давайте поговорим об этом. Как бы вы хотели с этим справиться?” – Участник сообщества
“Чтобы заранее знать о такой динамике в сообществе, где вы проводите ATI, вам понадобятся консультации и беседы, которые вы проведете в рамках информированного согласия с потенциальным участником, живущим в этом сообществе, который может жить в этом конкретном сообществе, а может и не жить в этом конкретном сообществе, но живет в этом сообществе… но вы не знаете динамики, в которой находится этот конкретный человек”. – Исследователь Cure
Вывод
“Мы обнаружили, что вовлечение различных сообществ в исследования по лечению ВИЧ с помощью ATIs потребует более пристального внимания к вопросам равенства, доверия и информационно-пропагандистской работы при разработке таких исследований (например,,
цели зачисления, усилия по набору персонала и содействие обеспечению безопасности и благополучия), а также гендерные аспекты, власть и динамика партнерства в планах, которые используются в этом исследовании для снижения вероятности причинения вреда (например, обращение к партнерам с просьбой о подготовке)”, – заключают исследователи.
“В идеале испытания ATI также проводятся в рамках принципов расовой и социальной справедливости, где существуют подлинные общественные партнерства, созданные для того, чтобы завоевать доверие сообществ из-за длительных социально-исторических травм, связанных с экспериментальной медициной. Кроме того, потребуются дополнительные социально-поведенческие исследования, чтобы понять влияние испытаний ATI на стигматизацию людей и их сексуальных партнеров, в том числе людей, живущих с ВИЧ, с различной расовой, этнической, сексуальной и гендерной идентичностью. Наконец, стратегии защиты партнеров также должны быть приемлемыми как для участников, так и для их сексуальных партнеров, и для обеспечения приемлемости также потребуется активное участие сообщества”.
Рекомендации
Дубе, К. и др. Соображения по увеличению расового, этнического, гендерного и сексуального разнообразия в исследованиях, связанных с лечением ВИЧ, с перерывами в аналитическом лечении: качественное исследование. Исследования в области СПИДа и ретровирусов человека, 38: 50-63, 2022.
