Изображение: nito/Shutterstock.com
Может быть очень трудно определить, действительно ли человек, только что начавший предконтактную профилактику ВИЧ (ДКП), заразился ВИЧ непосредственно до или сразу после начала ДКП.
Именно это, по-видимому, произошло в случае, когда у 31-летнего мужчины из Нью-Йорка, который только начал проходить PrEP, вскоре после начала были получены множественные противоречивые результаты тестов на ВИЧ. Несмотря на то, что в качестве меры предосторожности ему назначили третий препарат после очень слабого положительного результата через 28 дней после начала подготовки, результаты его теста на ВИЧ еще некоторое время оставались противоречивыми.
В конечном счете был сделан вывод, что этот пациент, вероятно, заразился ВИЧ незадолго до начала ДКП, но два препарата, которые он принимал, хотя и не остановили инфекцию, подавили его ВИЧ–инфекцию, поэтому его было трудно обнаружить. Теоретически, такие люди могут проходить курс ДКП в течение длительного времени, прежде чем результат окажется положительным, что может привести к развитию резистентности.
В рекомендациях подчеркивается, что люди, начинающие курс ДКП, всегда должны пройти тест на ВИЧ, прежде чем начинать, чтобы исключить возможность того, что у них уже есть ВИЧ. Это важно, поскольку два препарата, которые в настоящее время входят в состав ДКП, хотя и эффективны в профилактике ВИЧ, недостаточно эффективны для лечения установленной инфекции.
Однако с первых дней исследований PrEP на животных было известно, что даже если PrEP не помогает, это может вызвать так называемую “притупленную” ВИЧ-инфекцию с более низкой вирусной нагрузкой и более слабой реакцией антител, чем обычно, и то же самое может произойти, если заражение произойдет непосредственно перед началом PrEP.
Как пишет автор, хотя руководящие принципы рекомендуют людям проходить профилактический тест на ВИЧ каждые три месяца, они “не содержат рекомендаций по оптимальному скринингу и лечению острой/ранней инфекции, особенно среди лиц, проходящих профилактический тест”, и существующих тестов может быть недостаточно для выявления ВИЧ-инфекции в таких обстоятельствах.
Краткое описание случая
Пациентом был 31-летний мужчина-гей, который обратился в клинику в Нью-Йорке для обследования на предмет подготовки. В течение предыдущих трех месяцев он сообщил о нескольких партнерах по анальному сексу, в том числе о тех, у кого, как известно, был ВИЧ, и о непостоянном использовании презервативов.
В рамках обследования ему был проведен тест на ВИЧ, и в тот же день он получил результат. Это был ИФА-тест на ВИЧ третьего поколения, который также включал объединенный тест на РНК ВИЧ. “Период ожидания” для тестов 3-го поколения составляет около трех недель, а добавление РНК-теста, который выявляет наличие самого ВИЧ, а не антител к нему, сокращает этот период до менее чем двух недель, хотя тесты на РНК на ранних стадиях заражения не всегда точны.
Через семь дней он начал готовиться, и ему был выдан 30-дневный запас. В этот момент ему также был проведен тест на ВИЧ 4-го поколения, срок действия которого, согласно большинству рекомендаций, составляет около двух-трех недель. Этот тест также был отрицательным, и результат был получен в тот же день.
Четыре недели спустя пациент вернулся в клинику, заявив, что принял все свои ежедневные дозы препарата PrEP. В этот момент ему был проведен еще один тест на ВИЧ 4-го поколения. Результат был очень слабым.
Положительные результаты подобных тестов ELISA, которые в основном дают ответ “да/нет” на вопрос о наличии антител к ВИЧ, всегда подтверждаются повторным тестом, который выявляет антитела к различным белкам ВИЧ. Для подтверждения был проведен тест Geenius на ВИЧ-1/2, который является преемником старого метода Вестерн-блоттинга. Результат был отрицательным.
Отрицательный подтверждающий тест не является редкостью при недавнем заражении, поскольку выработка антител к отдельным белкам может занять больше времени. В таких случаях стандартной практикой является повторный тест на РНК ВИЧ, поскольку ее можно обнаружить раньше, чем антитела, поэтому образец крови был отправлен в Департамент здравоохранения Нью-Йорка для проведения сверхчувствительного теста на выявление присутствия РНК ВИЧ.
Поскольку заражение ВИЧ казалось возможным, тест на 4–е поколение был проведен повторно четыре дня спустя – и на этот раз он оказался отрицательным, как и еще один тест на РНК ВИЧ. Однако в качестве меры предосторожности, несмотря на то, что на данный момент у пациента был только один слабо положительный результат одного теста, к его режиму подготовки был добавлен третий препарат (долутегравир).
Десять дней спустя он прошел повторный тест, и на этот раз тест на антитела 4-го поколения показал положительный результат на ВИЧ, хотя и довольно слабый, и тест на РНК “да/нет” также был положительным. Тест на РНК, отправленный в Департамент здравоохранения Нью-Йорка, в конечном итоге также показал положительный результат на ВИЧ. Это было расценено как достаточно веское доказательство ВИЧ-инфекции, чтобы перевести его на комбинированную терапию против ВИЧ, которая не включала препараты PrEP – тенофовир или эмтрицитабин.
Однако количественный тест на РНК ВИЧ, то есть тот, который фактически подсчитывает вирусную нагрузку, с нижним пределом в 20 копий/мл, оказался отрицательным, что указывает на чрезвычайно низкую вирусную нагрузку, а тест на интегрированную ДНК ВИЧ также не выявил ничего подобного. Анализ на антитела Geenius выявил реакцию только на один белок ВИЧ – белок gp41, который образует “шипы” на поверхности вируса, и поэтому был признан “неопределенным”.
Подготовка к тестированию или нет?
В данном случае нет оснований подозревать, что PrEP не удался. Пациент сообщил о рискованном сексе до начала PrEP, в том числе в течение недели между его первым и вторым отрицательными тестами на ВИЧ. Наиболее вероятный сценарий заключается в том, что он был инфицирован за несколько дней до начала приема препарата PrEP или даже через день или два после этого, в то время, когда уровень препарата PrEP достиг максимума.
Однако, хотя это и не указывает на провал ДКП, это определенно указывает на провал теста – или, по крайней мере, на плохую способность выявлять ВИЧ-инфекцию в условиях, когда кто-то только начал проходить ДКП. Наши текущие тесты могут быть недостаточно чувствительными или дискриминирующими для выявления ВИЧ-инфекции, когда уровни антигенов ВИЧ и РНК могут быть снижены с помощью PrEP, и в результате реакция антител на них очень слабая.
Как отмечают исследователи, это не может быть редким явлением, особенно в ситуациях, когда люди принимают PrEP периодически и возобновляют прием непосредственно перед или даже после принятия риска. Пациенты должны быть проинформированы не только о том, что PrEP необходимо начинать достаточно заблаговременно, чтобы не подвергать себя риску, но и о том, что инфекцию, приобретенную непосредственно до или после начала PrEP, может быть трудно обнаружить, по крайней мере на начальном этапе.
Автор комментирует, что, возможно, потребуется более точно настроить тесты на качество РНК и вирусную нагрузку, чтобы выделить “сигнал” ВИЧ из фонового шума, и, возможно, даже потребуются новые тесты, которые выявляют новые маркеры ВИЧ-инфекции.
Рекомендации
Цукер Дж. Положительный результат или нет, вот в чем вопрос: тестирование на ВИЧ для лиц, проходящих доконтактную профилактику (ДКП). JAIDS 78 (2), стр. e11-e13. DOI: 10.1097/QAI.00000000000001665
