Эльске Хорненборг и Годельеве де Бри на выставке CROI 2017. Фото Гаса Кэрнса, aidsmap.com Этой статье более 8 лет. Нажмите здесь, чтобы ознакомиться с более свежими статьями на эту тему
Доконтактная профилактика ВИЧ (ДКП), по-видимому, эффективна почти на 100%, если принимать ее последовательно, чтобы обеспечить высокий уровень препарата в организме на момент заражения ВИЧ.
Однако среди десятков тысяч случаев профилактики ВИЧ с помощью PrEP было несколько сообщений о том, что люди заразились ВИЧ, несмотря на высокую приверженность к PrEP и достаточный уровень лекарств. Наиболее полно задокументированный случай был зарегистрирован год назад на выставке CROI 2016 в Бостоне. В данном случае наиболее вероятным объяснением того, почему PrEP не сработал, было то, что соответствующее лицо встретилось со штаммом ВИЧ с необычной формой лекарственной устойчивости, которая преодолела PrEP.
Однако вчера на Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI 2017) стало известно о случае, когда человек, участвовавший в демонстрационном исследовании PrEP, заразился штаммом ВИЧ, не обладающим лекарственной устойчивостью, несмотря на документально подтвержденный высокий уровень употребления наркотиков.
Случай
В данном случае речь шла о 50-летнем мужчине-гее, который участвовал в демонстрационном проекте PrEP в Амстердаме, Нидерланды.
Его тесты на ВИЧ оказались отрицательными на первом, третьем и шестом месяцах после начала PrEP. На шестом месяце, в марте 2016 года, он также предоставил образец засохшей крови для определения содержания наркотиков. Точечный анализ высушенной крови выявляет уровень внутриклеточного препарата и является хорошим ориентиром для соблюдения режима приема в течение последних 30 дней, а его уровень значительно превышал норму приема четырех доз в неделю, необходимую для профилактики ВИЧ-инфекции, что свидетельствует о хорошей приверженности. Тестирование на наличие пятен засохшей крови исключает “эффект белого халата”, то есть фиксируется высокая приверженность к лечению, поскольку пациент принимал препарат только за день или два до назначения.
24 мая 2016 года, примерно через шесть недель после своего шестимесячного визита, участник исследования обратился в клинику с жалобами на повышение температуры, затрудненное мочеиспускание и воспаление уретры. В этот момент ему сделали тест на ВИЧ, и результат оказался положительным. Был проведен еще один анализ высушенной крови, который также выявил среднее или высокое содержание препарата, что свидетельствует о хорошей приверженности к лечению в течение предыдущих 30 дней. Подготовка была прекращена.
Интересно, что у мужчины были обнаружены антитела, но не антигены. Это означает, что белки (антигены) ВИЧ, которые обычно обнаруживаются в крови после заражения (обычно раньше, чем антитела), отсутствовали. В образцах, взятых как из клеток крови, так и из тканей прямой кишки, не удалось обнаружить ни клеточной РНК, ни интегрированной ДНК. Вестерн-блоттест, который выявляет как белки ВИЧ, так и антитела, показал очень слабую реакцию на белок оболочки ВИЧ gp160. У мужчины также не было выявленной вирусной нагрузки на ВИЧ ни на данный момент, ни когда он проходил тестирование неделю спустя.
Через две недели после этого, в ходе теста, проведенного 15 июня, у него была выявлена вирусная нагрузка на ВИЧ, составляющая 20 000 копий/мл. Неделю спустя в клинику пришли результаты, и ему предложили начать антиретровирусную терапию. Подтверждающий тест на тот момент выявил вирусную нагрузку более миллиона человек. Поскольку результаты тестов на резистентность еще не были получены, ему назначили четырехкратную терапию препаратом Трувада, усиленную дарунавиром (Презиста) и долутегравиром (Тивикай), и через месяц вирусная нагрузка у него не определялась.
Когда результаты его теста на резистентность подтвердились, оказалось, что его ВИЧ вообще не имеет мутаций лекарственной устойчивости, даже в редких случаях. Его перевели на Triumeq (абакавир, ламивудин и долутегравир), и он по-прежнему чувствует себя хорошо, но вирус не обнаруживается.
Загадки и гипотезы
Что здесь произошло? Это первый случай, который, по-видимому, свидетельствует о том, что в редких случаях PrEP может не работать против ВИЧ, не обладающего лекарственной устойчивостью. Aidsmap.com поговорил с доктором Эльске Хорненборгом, руководителем программы AMPrEP, и доктором Годеливе де Бри, которая работает в Амстердамском академическом медицинском центре и занимается лечением мужчины, инфицированного ВИЧ.
Возможно, что сразу после шестимесячного визита у мужчины произошел сбой в приеме препарата ДКП, который не был выявлен при проведении восьмимесячного анализа на засохшую кровь, но он утверждает, что полностью соблюдал режим и нет абсолютно никаких признаков какого-либо сбоя.
Возможно, ключ к разгадке кроется в том факте, что у мужчины было много секса с высокой степенью риска, даже для тех, кто участвует в предварительном исследовании. В течение первых семи месяцев исследования у него было в среднем 56 партнеров по анальному сексу в месяц и около 30 случаев секса без презерватива в месяц. В среднем он занимался сексом без презерватива 16 дней в месяц, и в эти дни у него было в среднем 3,7 партнера.
“Этот человек, принимавший PrEP, пришел на исследование и сказал, что у него нет сомнений в том, что он заразится ВИЧ, если не будет принимать PrEP”, – сказал доктор Хорненборг. “Он был высокообразованным человеком и точно знал, каковы риски, но не чувствовал, что способен изменить свою схему сексуального риска, поэтому принял меры, подав заявку на участие в исследовании”.
У него действительно был “химсекс”, и он принимал мефедрон, ГОМК/ГБЛ, кетамин, кокаин и амфетамин, и признался, что дважды вводил кетамин, но настаивал на том, что использовал стерильные иглы. За первые семь месяцев лечения у него было два случая ректальной гонореи и один – ректального хламидиоза. Он не заразился гепатитом С и был вакцинирован против гепатита В.
У доктора де Бри есть гипотеза. “Это предположение, – говорит она, – но пероральная подготовка помогает предотвратить попадание ВИЧ в кровоток и достижение лимфатических узлов”.
“В клетках слизистой оболочки кишечника могут возникать кратковременные инфекции, которые могут даже стимулировать иммунный ответ, но которые никогда не распространяются дальше, потому что препарат PrEP останавливает их на этом этапе. Возможно, это просто статистический факт, что очень редко одна инфекция проскальзывает”.
Она добавила, что у некоторых людей уровень эмтрицитабина в тканях кишечника значительно ниже, чем в крови, что может повлиять на эффективность PrEP. Возможно, у этого человека что-то произошло, что временно повлияло на уровень PrEP в тканях.
Однако в этом случае есть свои загадки. Отсутствие антигенов ВИЧ и вирусной нагрузки в первые несколько недель после заражения может быть объяснено тем, что пациент принимает препарат PrEP, который, как правило, подавляет репликацию ВИЧ, даже если он не подавляет инфекцию. Отсутствие резистентности также свидетельствует о том, что PrEP подавлял ВИЧ до того, как он достигал уровней, при которых могла развиться резистентность. Лекарственная устойчивость развилась бы после заражения, если бы репликация вируса не была подавлена.
“Возможно, это просто вопрос статистики, что очень редко одна инфекция проскальзывает”. Боготворит де Бри
Но в таком случае, как у этого человека могли развиться антитела к ВИЧ? Антитела вырабатываются только в том случае, если антигены ВИЧ где-то стимулируют иммунную систему, и иногда теряются или вообще не вырабатываются, в исследованиях, где людей лечат на ранних стадиях. После заражения должен был наступить момент, когда уровень циркулирующих антигенов ВИЧ был достаточно высок для выработки антител. Можно предположить, что локальное заражение ВИЧ в кишечнике (области, богатой лимфоцитами) привело к выработке антител. У людей, инфицированных ВИЧ, развивается специфический для ВИЧ-инфекции иммунный ответ.
Симптомы сероконверсионного заболевания также нетипичны; затрудненное мочеиспускание не является распространенным симптомом и указывает на локализованное воспаление в половых путях или предстательной железе. Это также может свидетельствовать об отклоняющемся иммунном ответе, который, возможно, способствовал заражению ВИЧ, хотя все это умозрительно.
Какими бы ни были механизмы, этот случай действительно выглядит как первый случай заражения резистентным ВИЧ, несмотря на постоянное соблюдение режима ДКП.
Рекомендации
Хорненборг Э., де Бри Г.Я. Острая инфекция вирусом ВИЧ-1 дикого типа у пользователя PrEP с высоким уровнем TDF. Конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI 2017), Сиэтл, тезисы 953, 2017 г.
