Изображение: Домиция Салусест | www.domiziasalusest.com
Анализ диагнозов и заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди английских геев и бисексуалов, проведенный доктором Франческо Брицци и его коллегами из Совета по медицинским исследованиям, показал, что в период с 2013 по 2018 год число новых случаев заражения ВИЧ-инфекцией сократилось более чем на две трети. Если эта тенденция сохранится, новые случаи заражения ВИЧ среди геев могут стать редким явлением, и существует 40%-ная вероятность того, что к 2030 году Англия сможет достичь целевого показателя Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)/ЮНЭЙДС, согласно которому на 10 000 геев в год будет приходиться только одна ВИЧ-инфекция. Учитывая, что, по оценкам, численность ВИЧ-инфицированных геев-мужчин в Англии составляет около 475 000 человек, это означает всего лишь 80 новых случаев заражения ВИЧ в год.
Исследователи представляют более подробный анализ данных из отчета общественного здравоохранения Англии по эпиднадзору за ВИЧ за 2019 год, который aidsmap опубликовал в январе 2020 года.
Используя более сложный метод оценки ежегодного числа новых случаев инфицирования среди геев, они смогли провести стратификацию населения по возрасту. Этот анализ показывает, что, хотя уровень инфицирования ВИЧ среди геев снизился во всех возрастных группах, у мужчин старше 45 лет он снижался медленнее, так что в настоящее время у них выше уровень как новых случаев ВИЧ-инфекции, так и недиагностированных инфекций, чем у людей в возрасте 35-45 лет.
Тот факт, что пожилые геи в настоящее время относятся к возрастной группе, подверженной наибольшему риску заражения гонореей и сифилисом, говорит о том, что у поколения, которое в 1990-е годы, возможно, очень внимательно относилось к безопасному сексу, также значительно возрос риск заражения ВИЧ. Это говорит о том, что могут потребоваться программы тестирования на ВИЧ и ИППП, специально предназначенные для пожилых геев.
Брицци и его коллеги объясняют снижение числа случаев заражения ВИЧ–инфекцией, чего не наблюдается во многих сопоставимых странах, очень высоким уровнем тестирования геев из группы риска и, прежде всего, почти повсеместным предоставлением антиретровирусной терапии (АРТ) как можно скорее после постановки диагноза.
Поскольку, по оценкам, пик заболеваемости ВИЧ пришелся на 2013 год – за пару лет до того, как данные об этом начали появляться в статистике диагнозов, – исследователи говорят, что это почти полностью связано с результатами тестирования и лечения (“лечение как профилактика”), а не с подготовкой. К концу 2013 года в Великобритании только около 250 геев и бисексуальных мужчин принимали участие в программе PrEP, в основном в исследовании PROUD, в то время как онлайн-покупки PrEP начались только осенью 2015 года.
Тот факт, что число пользователей PrEP в настоящее время увеличилось почти в 100 раз, повышает вероятность того, что широкое использование PrEP может ускорить снижение числа новых случаев ВИЧ-инфекции. Это может повысить вероятность того, что к 2030 году мы достигнем целевого показателя заражения – один случай на 10 000 человек.
Подробные результаты
Истинную заболеваемость – долю инфицированных в группе за определенный период времени, в данном случае за один год, – трудно подсчитать при такой хронической инфекции, как ВИЧ. Это связано с тем, что положительные результаты теста дают как люди, которые были инфицированы недавно, так и люди, у которых это было дольше. Увеличение числа обследований может первоначально выявить более поздние инфекции, но если тестирование проводится достаточно часто (и если достаточное количество людей с таким диагнозом проходят АРТ), оно может выявлять их настолько эффективно, что доля недавно диагностированных инфекций снизится, а доля хронических инфекций возрастет. По этой причине, по мере увеличения количества тестов, число диагнозов может продолжать увеличиваться, даже несмотря на то, что истинный уровень заражения начал снижаться. Вот что обнаружили исследователи.
Они использовали сложный алгоритм, учитывающий количество CD4 на момент постановки диагноза, возраст на момент заражения и частоту тестирования в разных возрастных группах, чтобы вернуться от наблюдаемых диагнозов к вероятной дате заражения. Это также позволило рассчитать количество людей с ВИЧ, которым был поставлен диагноз в любой момент времени, а также спрогнозировать будущие тенденции.
Эта модель показала, что пик ВИЧ-инфекции среди геев, вероятно, пришелся на первую половину 2013 года. Ежегодная заболеваемость тогда составляла 0,593%, или одна инфекция в год, на каждые 169 английских геев/бисексуалов. К 2015 году этот показатель снизился до 0,375%, а затем до 0,18% к 2018 году, или до одной инфекции в год на каждые 556 мужчин.
Это контрастирует с некоторыми другими странами, такими как США, где заболеваемость среди геев/бисексуалов среди мужского населения в 2016 году составила 0,5% и остается примерно на том же уровне.
Что касается числа случаев инфицирования, то в период с 2013 по 2018 год ежегодное общее число случаев, оцененное с помощью модели, сократилось на 69%, с 2770 до 854.
Если эти тенденции сохранятся – а данные свидетельствуют о том, что так оно и есть, – то модель исследователей предполагает, что к 2023 году заболеваемость может снизиться до 0,053%, а к 2030 году – до 0,017% (одна инфекция в год примерно у 5700 геев/бисексуалов). Неопределенность в прогнозе, особенно если PrEP обеспечивает дополнительные преимущества, означает, что существует 40%-ная вероятность того, что заболеваемость может даже снизиться до целевого показателя ВОЗ – одна инфекция на 10 000 человек.
Модель также показывает, что доля всех английских геев/бисексуалов, у которых был ВИЧ, но не был диагностирован, снизилась с 1,7% в 2012-2015 годах до 0,74% к 2018 году, или с одного из 59 до одного из 135. Это снижение означает, что число потенциально заразных геев в мире сократилось вдвое (учитывая, что более 95% из тех, у кого диагностирован вирус, подавлены). Поскольку число новых инфицированных каждый год меньше, чем число диагностированных, эта доля должна продолжать сокращаться.
Как упоминалось выше, ежегодная заболеваемость среди пожилых геев снижалась менее резко, чем у молодых. В период с 2013 по 2018 год, по оценкам, число случаев инфицирования в возрастной группе от 25 до 34 лет сократилось примерно на 75%, а среди мужчин старше 45 лет – на 50%, и это снижение началось позже. Аналогичным образом, по оценкам, общее число мужчин с недиагностированным ВИЧ сократилось на 46%, но только на 30% среди мужчин старше 45 лет.
Как мы этого добились?
Поскольку ежегодное снижение заболеваемости началось в 2013 году, когда лишь немногие мужчины принимали ДКП, значительное снижение числа инфекций, по-видимому, в значительной степени объясняется профилактическим лечением, или тем, что часто называют “U=U” (необнаруживаемый = непередаваемый) при применении к отдельным лицам. Все изменилось благодаря двум факторам.
Первым из них стало значительное увеличение числа и частоты тестов на ВИЧ. Количество тестов на ВИЧ, проводимых мужчинами-геями в клиниках по борьбе с ИППП, увеличилось почти втрое – с 60 000 в 2010 году до 160 000 в 2018 году, а среднее число раз, когда мужчины-геи проходили тестирование в течение года, увеличилось с 1,4 до 1,8, отчасти благодаря рекомендации, принятой в 2012 году, о том, что мужчины-геи, подверженные риску заражения ВИЧ, должны проходить тестирование каждые три месяца, а не каждые два месяца. чаще, чем раз в полгода.
“Урок для других стран с высоким уровнем дохода заключается в том, что более широкое тестирование и лечение в качестве профилактики позволили сдержать эпидемию ВИЧ в Англии”.
Вероятно, еще более важным было широкое внедрение АРТ сразу после постановки диагноза. В первом десятилетии этого столетия лечение не рекомендовалось до тех пор, пока количество CD4 не упало ниже 200, и в результате доля людей, начавших лечение в течение шести месяцев после постановки диагноза, оставалась на уровне около 30-35%. В 2008 году порог CD4 был изменен на уровень ниже 350 клеток, а в 2015 году было рекомендовано лечение для всех. В 2018 году 91% геев, у которых был диагностирован рак, начали лечение в течение шести месяцев, при этом средний срок ожидания после постановки диагноза составил всего 2-3 недели.
Пожилые мужчины-геи, как правило, уже получали лечение раньше, потому что они часто дольше болели ВИЧ и имели более низкий уровень CD4, поэтому у них было меньше возможностей для улучшения.
Однако одна из причин, по которой число диагнозов и заболеваемость среди мужчин старше 45 лет снижаются не так быстро, заключается в том, что, условно говоря, доля тех, кто занимался сексом с риском заражения ВИЧ, возможно, возросла еще больше. Число случаев диагностирования гонореи у мужчин старше 45 лет выросло в 15 раз в период с 2010 по 2015 год, по сравнению с десятикратным ростом в других возрастных группах. Число случаев сифилиса увеличилось примерно в пять раз, а не в три раза.
В течение рассматриваемого периода относительно небольшое число геев проходили курс PrEP, поэтому нам еще предстоит выяснить, приведет ли это к дальнейшему снижению числа новых случаев заражения ВИЧ, как это, по-видимому, произошло в Шотландии. К 2017 году 15 000 человек в Великобритании принимали PrEP, и с этого времени мы можем увидеть дополнительный эффект в борьбе с инфекциями.
Бриззи и его коллеги заключают: “Опыт Англии является уроком для других стран с высоким уровнем дохода, поскольку более широкое тестирование и лечение в качестве профилактики позволили контролировать эпидемию ВИЧ в Англии на страновом уровне.
– При дополнительном широкомасштабном внедрении PrEP ликвидация передачи ВИЧ, вероятно, будет достигнута к 2030 году”.
Рекомендации
Брицци Ф. и др. Отслеживание случаев передачи ВИЧ среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, в Англии: модельное исследование. The Lancet HIV, первая онлайн-публикация, 9 июня 2021 г. (открытый доступ).
