“Работники общественного здравоохранения, работающие с ВИЧ-инфицированными матерями”. Детский фонд медицинского колледжа Бейлора – Малави / Робби Флик / USAID. Лицензия Creative Commons.
Крупномасштабная общественная кампания “Тестируй и лечи” в Кении и Уганде привела к снижению передачи ВИЧ от матери к ребенку и уменьшению числа младенцев, живущих с ВИЧ, по итогам трехлетнего исследования, сообщили исследователи из SEARCH study на конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI 2020) на этой неделе.
Стратегия универсального тестирования и лечения более чем вдвое сократила вертикальную передачу инфекции по сравнению со стандартом медицинской помощи. Только 1,8% младенцев, родившихся у женщин с ВИЧ в сообществах, которые прошли процедуру универсального тестирования и лечения, заразились ВИЧ к концу исследования, по сравнению с 4,4% в контрольных сообществах.
ПОИСКОВОЕ исследование было проведено в Кении и Уганде и включало рандомизированный анализ сообществ на предмет применения стандартного подхода к лечению ВИЧ-инфекции или более интенсивного тестирования на уровне сообщества, лечения для всех и упрощенного направления на лечение. К концу трехлетнего исследования 80% людей с ВИЧ в сообществах, где проводилось вмешательство, добились подавления вирусной активности по сравнению с 68% в сообществах, предоставляющих стандартную медицинскую помощь, что является статистически значимой разницей (р<0,001).
Несмотря на то, что в ходе исследования заболеваемость ВИЧ снизилась, разница между группами, участвующими в исследовании, и группами, контролирующими ситуацию, не была статистически значимой.
Влияние всеобщего тестирования и лечения на вертикальную передачу ВИЧ (от матери к ребенку) Неизвестно. В настоящее время опубликованы результаты четырех крупных исследований стратегий “тестируй и лечи”, но SEARCH является первым, кто сообщил о результатах вертикальной передачи.
Исследователи хотели изучить влияние усиленной диагностики и лечения на выживаемость без ВИЧ и вертикальную передачу ВИЧ. Выживаемость без ВИЧ-инфекции – это доля детей, родившихся у ВИЧ-позитивных женщин, которые выжили и не были инфицированы ВИЧ в течение 3-го года исследования. Это отражает любой вклад вмешательства как в снижение детской смертности, так и в сокращение вертикальной передачи.
В ходе анализа сравнивалось влияние двух форм лечения и ухода за матерью. Все женщины, у которых в ходе ежегодных кампаний по тестированию на ВИЧ был диагностирован ВИЧ-инфекция, получили направление на оптимизированную АРТ-терапию, чтобы обеспечить быстрое начало лечения.
В группе сравнения женщины получали местный стандарт медицинской помощи после проведения кампании тестирования по месту жительства в начале исследования. В ходе исследования стандарты медицинской помощи беременным женщинам несколько раз менялись.
Когда в 2013 году началось исследование SEARCH, национальные руководящие принципы Кении и Уганды рекомендовали подход по варианту В+ (предоставление пожизненной антиретровирусной терапии беременным женщинам независимо от количества CD4-клеток). В то время в национальных рекомендациях рекомендовалось антиретровирусное лечение для взрослых с количеством CD4-клеток ниже 350. Позднее право на лечение в контрольной группе было распространено на всех взрослых с количеством CD4-клеток ниже 500, а затем и на всех взрослых.
В рамках программы вмешательства к третьему году у 4413 женщин был диагностирован ВИЧ. У этих женщин было 564 живорождения с известными исходами, в то время как результаты еще 176 младенцев, родившихся у женщин с ВИЧ, установить не удалось.
В контрольной группе ВИЧ был диагностирован у 3809 женщин. У 528 из них родились живые дети с известными исходами, а результаты еще 144 родов установить не удалось.
У восьмидесяти семи процентов матерей исходный тест на ВИЧ был положительным. Из них 38% уже проходили лечение.
Девять процентов заразились ВИЧ в течение периода исследования, а у трех процентов ВИЧ-статус был неизвестен. Дети, рожденные от матерей с неизвестным ВИЧ-статусом, были исключены из анализа.
На 3-м году жизни 96,7% младенцев в группе вмешательства и 93,6% младенцев в контрольной группе были живы и не инфицированы ВИЧ, относительный риск составил 1,03 (95% ДИ 1,00-1,06, р = 0,04).
Хотя показатели младенческой смертности были одинаковыми в группах вмешательства и контроля, частота вертикальной передачи была значительно ниже (1,8 против 4,4%, разница в риске -2,6% [95 ДИ -5,1 – 0,1%, р = 0,04]). Разница в частоте вертикальной передачи была особенно выражена среди младенцев женщин, у которых ВИЧ уже был диагностирован на исходном этапе (0,5 против 3,7%, разница в риске -3,3% [-4,9;-1,6%, p<0,001]).
Исследователи указывают на два возможных механизма, благодаря которым вмешательство в рамках исследования могло снизить уровень инфицирования ВИЧ среди младенцев:
- Более ранняя диагностика и начало лечения среди женщин, которые заразились ВИЧ в течение периода исследования, в результате проведения ежегодных общественных ярмарок здоровья, на которых проводилось тестирование на ВИЧ.
- Более раннее начало лечения среди беременных женщин благодаря универсальному подходу к лечению.
Из 411 женщин, не получавших АРТ, которые родили во время исследования, примерно 80% в группах вмешательства начали лечение в течение года после включения в исследование. Напротив, потребовалось около двух с половиной лет, чтобы достичь такого же уровня охвата лечением беременных женщин в контрольных общинах. Кроме того, у 86% (95% ДИ 80-89%) женщин в группах, где проводилось вмешательство, вирусная супрессия была достигнута на 3-м году жизни по сравнению с 80% (95% ДИ 75-87%) в контрольных группах.
“Наши результаты показывают, что для достижения цели ликвидации новых случаев инфицирования и снижения смертности среди детей, рожденных женщинами, живущими с ВИЧ, следует рассмотреть стратегии, сочетающие тестирование на уровне населения с улучшенными моделями оказания помощи при ВИЧ, ориентированными на пациента”, – сказал Теодор Руэл, профессор педиатрии Калифорнийского университета в Сан-Франциско, один из следователей.
Фото предоставлено полностью: “Работники общественного здравоохранения, работающие с ВИЧ-инфицированными матерями”. Детский фонд медицинского колледжа Бейлора – Малави / Робби Флик / USAID. Доступно по адресу www.flickr.com/photos/46658241@N06/14742507940 по лицензии Creative Commons CC BY-NC-ND 2.0.
Рекомендации
Гупта С. и др. Популяционная выживаемость младенцев без ВИЧ в ходе исследования SEARCH. Конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, объем тезисов 134 фунта стерлингов, март 2020 г.
