Доктор Гезин Мейер-Рат на конференции “СПИД-2022”.
В условиях эпидемии ВИЧ в Южной Африке длительная инъекционная подготовка с использованием антиретровирусного препарата каботегравир (CAB-LA) не может стоить дороже 15 долларов США за инъекцию в условиях низкого охвата или 9 долларов США за инъекцию в условиях высокого охвата, если она должна быть экономически эффективной по сравнению с другими методами лечения. на этой неделе на 24-й Международной конференции по СПИДу (AIDS 2022) в Монреале был заслушан доклад о применении тенофовира дизопроксила/эмтрицитабина перорально (TDF/FTC).
Исследование экономической эффективности было представлено доктором Гезине Мейер-Рат из исследовательского отдела экономики здравоохранения и эпидемиологии (HE2RO) Университета Витватерсранда в Йоханнесбурге.
Модель основана на том, что мы знаем из исследований HPTN 083 и 084 PrEP: было показано, что инъекции каботегравира на 66% эффективнее, чем пероральный препарат PrEP, у геев и трансгендерных женщин и на 89% эффективнее у цисгендерных женщин.
Если умножить эти данные на эффективность препарата для приема внутрь, взятую из предыдущих исследований, то общая эффективность CAB-LA по сравнению с отсутствием препарата составит около 95-96% для всех групп населения.
Модель соотношения затрат и эффективности
Мейер-Рат и его коллеги включили эти данные в модель, основанную на эпидемии в Южной Африке, в котором сравнивались стоимость и рентабельность пероральной и инъекционной подготовки.
Их предположения были основаны, насколько это возможно, на реальных данных и достижимых предположениях об охвате пероральной подготовкой. Затем они были экстраполированы на более оптимистичные предположения об охвате CAB-LA.
Они смоделировали два уровня охвата (доля людей, использующих PrEP): средний и высокий. Они варьировались в зависимости от типа PrEP и численности населения. Предполагалось, что в конечном итоге CAB-LA окажется более популярным, чем устная подготовка.
Таким образом, предполагалось, что средний охват TDF/FTC составляет 5% среди девочек-подростков и молодых женщин, а также (гетеросексуальных) мальчиков-подростков и молодых мужчин, но 15% среди женщин-секс-работников, геев и трансгендерных женщин. Высокий уровень охвата TDF/FTC в тех же группах составил 10% и 20% соответственно. Предполагалось (на основе исследований и демонстрационных проектов), что средняя продолжительность использования PrEP для пероральной подготовки будет относительно небольшой: одиннадцать месяцев для геев и транс-женщин и пять месяцев для других групп.
В модели CAB-LA также изменялась продолжительность применения препарата PrEP. “Минимальная продолжительность” была такой же, как и для перорального применения препарата PrEP; “максимальная продолжительность” составляла один год для всех групп, за исключением геев и транс-женщин, для которых она составляла два года.
Охват был выше, чем при оральной подготовке. Средний охват при минимальной продолжительности составил 10% для молодых женщин, 20% для молодых мужчин и 25% для работниц секс-бизнеса, геев и транс-женщин. Высокий охват был в два раза выше (соответственно 20%, 40% и 50%).
“Максимальная продолжительность” еще больше увеличила охват до 20%, 35% и 40% молодых мужчин, молодых женщин и работниц секс-бизнеса/геев/транс-женщин при среднем охвате. При высоком охвате им были охвачены 35% молодых мужчин, 60% молодых женщин и 67% женщин-секс-работников/геев/транс-женщин.
Модель включала цены на препараты для перорального приема TDF/FTC PrEP, основанные на текущих ценах в Южной Африке (“Примерно такие низкие, какие вы можете найти где угодно”, – прокомментировал Мейер-Рат), а затем установила пять уровней цен для CAB-LA, которые в один-пять раз превышают цены на дженерики для перорального приема.
Затраты на оба вида подготовки включали персонал, обучение и информационно-пропагандистские материалы; стоимость CAB-LA включала дополнительное время персонала для инъекций, но не включала тестирование на креатинин при проблемах с почками, связанных с TDF. Расходы для геев и трансгендерных женщин также включали в себя тесты на сифилис, но не на другие инфекции, передающиеся половым путем.
Это означало, что ежегодные расходы различались между TDF/FTC и CAB-LA, даже если цена на лекарства была одинаковой. Они также различались в зависимости от популяции.
Для геев и транс-женщин ежегодные расходы на пероральную подготовку составили 116 долларов в год и (при условии одинаковой стоимости лекарств) 122 доллара на CAB-LA. Но она была ниже – в основном из–за предполагаемой меньшей продолжительности страхового покрытия – для молодых мужчин, молодых женщин и работниц секс-бизнеса и составляла 76-78 долларов для TDF/FTC и 78-81 доллар для CAB-LA.
Однако при максимальной продолжительности, поскольку продолжительность использования PrEP увеличилась на 120% у геев и транс-женщин, но на 140% у других групп, стоимость PrEP в первый год увеличилась до 131-137 долларов для молодых мужчин, молодых женщин и работниц секс-бизнеса, но снизилась до 105 фунтов стерлингов для второго года год среди геев и транс-женщин.
Сложив затраты и численность населения, мы получили два сценария для подготовки полости рта (высокий или средний охват) и четыре для CAB-LA (минимальная продолжительность и низкий охват, минимальная продолжительность, но высокий охват, максимальная продолжительность, но низкий охват и максимальная продолжительность и высокий охват).
Результаты – случаи заболевания, смерти и АРТ
Даже без учета PrEP прогнозируется, что ежегодная заболеваемость ВИЧ в Южной Африке снизится с 0,39% до 0,17% в период с сегодняшнего дня до 2041 года, или с одного случая инфицирования в год на каждые 256 человек до одного случая из 588. Во многом это связано с тем, что люди с ВИЧ принимают антиретровирусную терапию для подавления вируса (лечение в качестве профилактики).
Добавление препаратов для приема внутрь лишь незначительно снизит заболеваемость – до 0,15% в год, или одной инфекции в год на 667 человек, если охват будет высоким. Замена перорального препарата препаратом для инъекций приведет к дальнейшему снижению заболеваемости до 0,13% при высоком охвате и минимальной продолжительности (одна инфекция в год на 770 человек) или до 0,10% при высоком охвате и максимальной продолжительности – до одного случая на тысячу человек в год, что является определяющим порогом ЮНЭЙДС для ликвидации этой инфекции. эпидемия ВИЧ.
Однако имейте в виду, что для этого потребуется, чтобы треть всех молодых мужчин, 60% всех молодых женщин и две трети геев и транс-женщин прошли подготовительную подготовку.
Гораздо более впечатляющим выглядит рассказ о том, как избежать заражения ВИЧ–инфекцией – о тех, которые не случаются. С помощью пероральной подготовки можно было бы избежать 8900 случаев инфицирования в год при среднем охвате, или 16 300 случаев в год к 2041 году. Первоначально число предотвращенных инфекций будет расти с нуля довольно быстро, но к середине 2030-х годов оно стабилизируется, поскольку увеличение числа людей, живущих с ВИЧ, как правило, сводит на нет эффект подготовки к TDF/FTC.
Напротив, высокий охват инъекционной ДКП, даже при минимальной продолжительности, позволил бы к 2028 году избежать 42 000 случаев инфицирования в год, а при максимальной продолжительности – 52 000. Кроме того, после 2030 года ежегодное число предотвращенных инфекций начнет снижаться, поскольку такое количество предотвращенных инфекций приведет к снижению распространенности.
Число предотвращенных смертей от СПИДа будет продолжать расти во всех сценариях до 2041 года. Начиная с того, что в 2020-х годах предотвращалось всего несколько сотен случаев в год, по мере того как продолжали жить люди, которые без PrEP заразились бы ВИЧ, заболели СПИДом и умерли, к 2041 году пероральная PrEP позволила бы предотвратить 600-1200 смертей в год.
Но инъекционная ДКП, даже при среднем охвате, позволила бы предотвратить до 3000 смертей в год, а при максимальном охвате – до 4600. За 20 лет TDF/FTC предотвратили бы до 12 400 смертей, что составляет всего около 4% от всех смертей, связанных со СПИДом. Но CAB-LA предотвратила бы до 43 400 смертей, то есть 15% из них.
Без какой-либо дополнительной подготовки, кроме той, которая уже проводится, общее число людей с ВИЧ, получающих антиретровирусную терапию, к 2037 году составило бы около 6,6 миллионов. Пероральная подготовка сократила бы это число лишь примерно на 2%. Программа CAB-LA PrEP сократит ее на 4-8%, в зависимости от охвата и продолжительности, а число получающих АРТ достигнет своего пика примерно к 2032 году, после чего будет снижаться по мере того, как все меньше людей будут заражаться ВИЧ.
Результаты – стоимость
Недостаток этой модели заключается в том, что, несмотря на сокращение числа случаев ВИЧ-инфекции, смертей от СПИДа и охвата АРТ, перевод такого количества людей на инъекционную подготовку обойдется южноафриканской системе здравоохранения очень дорого.
Базовые расходы системы здравоохранения Южной Африки на борьбу с ВИЧ без какой-либо дополнительной подготовки в настоящее время составляют 1,9 миллиарда долларов США в год, а к 2031 году увеличатся до чуть менее 2,1 миллиарда долларов. Если добавить к этому TDF/FTC с высоким уровнем охвата, эта сумма увеличится до 2,2 млрд долларов. Даже если CAB-LA будет стоить столько же, сколько TDF/FTC, добавление CAB-LA увеличит бюджет здравоохранения на сумму от 2,25 до 2,4 млрд долларов, в зависимости от охвата и продолжительности, достигнув максимума примерно в 2033 году, но лишь немного снизившись к 2041 году.
Это связано с тем, что модель предполагает более высокое потребление CAB-LA, чем это возможно при использовании TDF/FTC, и что такое очень высокое потребление необходимо в такой гиперэпидемичной стране, как Южная Африка.
Модели экономической эффективности из стран с высоким уровнем дохода, таких как Великобритания, Франция, Нидерланды, США и даже из стран со средним уровнем дохода, таких как Перу покажите, что PrEP может быть очень эффективной с точки зрения затрат – при условии, что она ориентирована на людей, которые с наибольшей вероятностью заразятся ВИЧ.
Помимо стоимости лекарств, ориентация на ДКП для лиц, относящихся к группе наибольшего риска, оказывает наибольшее влияние на то, будет ли ДКП экономически эффективной или нет, потому что без такой ориентации тратится много денег на предоставление ДКП людям, которые в любом случае не заразились бы ВИЧ.
Но в такой стране, как Южная Африка, гораздо больше людей подвержены высокому риску. Можно воздействовать на геев, трансгендерных женщин, работников секс-бизнеса и другие ключевые группы населения, но они не единственные, кто нуждается в подготовке.
Гесин Мейер-Рат прокомментировала: “Более целенаправленный подход был бы более эффективным с точки зрения затрат – если бы это было осуществимо или даже политически возможно”.
Результаты – экономическая эффективность
Наконец, перейдем к показателям экономической эффективности: в Южной Африке нет установленного порога экономической эффективности, но часто используется показатель экономии в размере 50% годового ВВП на душу населения за год жизни. В настоящее время этот показатель составляет 2545 долларов в год.
Подготовка не привела бы к экономии средств ни при одном из сценариев модели.
Подготовка полости рта при среднем охвате обойдется программе по борьбе с ВИЧ дополнительно в 2%, что позволит сэкономить 2309 долларов на год жизни.
Если бы CAB-LA, включая накладные расходы, стоила столько же, сколько и пероральная подготовка (около 80 долларов в год), то из-за дополнительных предотвращенных инфекций и смертей программа по борьбе с ВИЧ обошлась бы на 5% дороже, но была бы более рентабельной при минимальной продолжительности: сэкономлено 1705 долларов за год жизни.
Это все равно было бы немного выгоднее с точки зрения затрат при максимальной продолжительности (дополнительные расходы составили бы 8%, но сэкономили бы 1978 долларов за год жизни).
Стоимость CAB-LA на лекарства удваивается примерно до 160 долларов в год, а стоимость CAB-LA с минимальной продолжительностью лечения составляет 2751 доллар за сэкономленный год жизни, что незначительно превышает порог экономической эффективности. При максимальной продолжительности это стоит 3240 долларов за сэкономленный год жизни, что значительно превышает установленный порог.
Высокий охват несколько менее эффективен с точки зрения затрат, поскольку предполагает меньшую целенаправленность. При высоком уровне охвата, но равных ценах между TDF/FTC и CAB-LA, их стоимость за сэкономленный год жизни составит 2498 долларов для TDF/FTC, 2145 долларов для CAB-LA при минимальной продолжительности и 2510 долларов для CAB-LA при максимальной продолжительности.
Но при двойной цене и высоком уровне охвата программа CAB-LA PrEP не является рентабельной (экономия составляет 3394 доллара в год при минимальной продолжительности лечения и 4038 долларов при максимальной).
Это оставляет очень мало возможностей для маневра. Без учета накладных расходов, при высоком уровне охвата CAB-LA PrEP обойдется менее чем в 9 долларов за инъекцию (54 доллара в год), а при среднем уровне охвата – в 15 долларов за инъекцию (90 долларов в год). Анализ чувствительности и добавление к модели других факторов, таких как снижение использования презервативов по мере увеличения охвата PrEP, приводит к незначительному повышению цены – до 11 долларов за инъекцию при высоком охвате и 19 долларов при низком.
Может ли цена на PrEP снизиться, как это произошло с АРТ?
В настоящее время это, конечно, значительно меньше, чем платят страны с высоким уровнем дохода. Официальная цена в США составляет 3700 долларов за инъекцию (22 200 долларов в год), хотя многие плательщики договариваются о существенных скидках.
Однако в четверг, 28 июля, компания ViiV Healthcare, производитель каботегравира, подписала соглашение с патентным фондом лекарственных средств, которое позволит трем производителям дженериков разрабатывать, производить и поставлять непатентованные версии CAB-LA в 90 стран юга мира, включая все африканские страны.
Инициатива Клинтона по обеспечению доступа к медицинскому обслуживанию говорится, что стоимость производства одной инъекции каботегравира (не считая капитальных затрат на разработку или затрат на распространение и обеспечение) составляет около 2,50 долларов, или 15 долларов в год. Таким образом, несмотря на нынешнее огромное неравенство в затратах, есть пространство для маневра, как это было, когда впервые были проведены переговоры о проведении антиретровирусной терапии (АРТ) для стран Африки к югу от Сахары, а цены на лекарства упали в 50 раз за 2001 год.
“Как только мы узнаем цену, мы включим ее в инвестиционное обоснование, которое мы подготовили для использования АРТ в Южной Африке”, – сказал доктор Мейер-Рат.
Она добавила: “Если уровень цен, который у нас есть, будет достаточно низким и понятным, это изменит все, что касается будущего эпидемии ВИЧ в Южной Африке. Внедрение CAB-LA, по оценкам, приведет к трех-пятикратному увеличению числа случаев заражения ВИЧ и предотвращению смертей от СПИДа в течение следующих 20 лет.
“Я уже использовал такие термины, как “изменение правил игры”, в ходе многолетней работы по обновлению инвестиционного обоснования. Но на этот раз этот термин был бы оправдан”.
Рекомендации
Джеймисон Л. и др. (докладчик Мейер-Рат Г.) Сравнительная экономическая эффективность инъекционного каботегравира длительного действия по сравнению с пероральной доконтактной профилактикой: смоделированная экономическая оценка и пороговый анализ в Южной Африке на основе исследований HPTN 083 и 084. 24-я Международная конференция по СПИДу, Монреаль, тезисы OAE0304, 2022.
Ознакомиться с тезисами можно на веб-сайте конференции.
Обновление: После презентации на конференции это исследование было опубликовано в рецензируемом журнале:
Джеймисон Л. и др. Сравнительная экономическая эффективность инъекционного каботегравира длительного действия по сравнению с пероральной доконтактной профилактикой в Южной Африке на основе исследований HPTN 083 и HPTN 084: смоделированная экономическая оценка и пороговый анализ. Журнал The Lancet о ВИЧ, 9: e857-e867, декабрь 2022 г.
