Медицинский журнал Новой Англии ©2022
Продолжающаяся глобальная вспышка оспы обезьян по ряду причин отличается от исторических схем передачи и типичных симптомов, которые ранее наблюдались в странах Африки, где вирус является эндемичным, согласно крупнейшей на сегодняшний день серии случаев, опубликованной вчера в медицинском журнале Новой Англии.
Почти все случаи этой вспышки были зарегистрированы среди геев, бисексуалов и других мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и в большинстве случаев передача инфекции была связана с сексуальной активностью. Однако эксперты опасаются, что, если своевременно не провести тестирование, вакцинацию и лечение, вирус может распространиться за пределы этой группы и стать эндемичным в большем количестве стран.
“Мы показали, что существующие международные определения случаев заболевания необходимо расширить, добавив в них симптомы, которые в настоящее время не включены, такие как язвочки во рту, на слизистой оболочке заднего прохода и единичные язвочки”, – сказала ведущий автор исследования профессор Хлоя Оркин из Лондонского университета Королевы Марии. “Расширение определения случая поможет врачам легче распознавать инфекцию и, таким образом, предотвращать ее передачу от людей к другим”.
Как ранее сообщал aidsmap Агентство здравоохранения и безопасности Великобритании (UKHSA) сообщило о первом случае оспы обезьян в ходе текущей вспышки 7 мая. По состоянию на 18 июля UKHSA выявило 2137 подтвержденных случаев в Великобритании. Европейский центр по профилактике и контролю заболеваний сообщил о 10 604 случаях по всему Европейскому региону по состоянию на 19 июля, в то время как Центры по контролю и профилактике заболеваний США собрали данные в общей сложности о 15 848 случаях по всему миру, включая 15 605 случаев в странах, которые ранее не регистрировали оспу обезьян.
Оркин и длинный список его коллег сформировали международную совместную группу клиницистов (SHARE-net Clinical Group), которая предоставила данные о случаях оспы обезьян в 10 европейских странах, США, Канаде, Мексике, Австралии, Аргентине и Израиле.
В общей сложности они собрали информацию о 528 случаях, у которых был выявлен положительный результат ПЦР-теста на вирус оспы обезьян в период с 27 апреля по 24 июня. Большинство из них были диагностированы в клиниках по борьбе с ВИЧ, клиниках сексуального здоровья или отделениях неотложной помощи.
Все заболевшие оспой обезьян, кроме одного, были мужчинами, а оставшийся человек был идентифицирован как транс- или недвоичный. В этой серии случаев не было женщин, хотя в отдельных странах сообщалось о нескольких десятках женщин, заболевших оспой обезьян. Почти все они назвали себя геями (96%), 2% – бисексуалами и 2% – гетеросексуалами.
Средний возраст – 39 лет. Пятьдесят шесть человек были старше 50 лет, а 9% ранее получали вакцину против оспы, что свидетельствует о том, что предварительная вакцинация не обеспечивает полной защиты. Авторы не указали, были ли среди них лица моложе 18 лет, но страны сообщили о нескольких случаях заболевания среди детей. Три четверти были белыми, 12% – латиноамериканцами, 5% – чернокожими и 4% – представителями смешанной расы.
Анализ ВИЧ-статуса, 41% из них были ВИЧ-инфицированы. Почти все из них (96%) получали антиретровирусную терапию, большинство из них (61%) – ингибиторы интегразы. У большинства из них ВИЧ был хорошо контролируемым, при этом у 95% наблюдалась неопределяемая вирусная нагрузка (менее 50); среднее количество CD4 было высоким – 680. Среди 59% ВИЧ-инфицированных или людей с неизвестным статусом более половины проходили предконтактную профилактику (ДКП). Совместное инфицирование гепатитом В (1%) и активным гепатитом С (2%) было редкостью.
“Несмотря на то, что на сегодняшний день более 40% случаев приходится на людей с ВИЧ, обнадеживает тот факт, что ВИЧ-статус не был связан с тяжестью заболевания оспой обезьян”, – сказала Лора Уотерс, председатель Британской ассоциации по борьбе с ВИЧ.
Передача оспы обезьян
По словам авторов исследования, “было подозрение, что передача инфекции произошла половым путем” у 95% людей с оспой обезьян в этой серии случаев.
Вирус оспы обезьян передается при тесном физическом контакте, который может включать контакт кожи с кожей, обмен биологическими жидкостями и передачу воздушно-капельным путем с близкого расстояния, хотя он не распространяется по воздуху на большие расстояния. Вирус также может передаваться через одежду, постельное белье или поверхности, которые контактировали с выделениями из очагов поражения, хотя это, по-видимому, встречается гораздо реже. Пока неизвестно, передается ли вирус через сперму или вагинальную жидкость. До нынешней вспышки считалось, что оспа обезьян нелегко передается от человека к человеку, но сексуальные сети мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, создали благоприятные условия для быстрой передачи инфекции.
Сьюзан Коул из NAM aidsmap беседует с Харуном Тулунаем, который рассказывает о своем опыте госпитализации с тяжелой формой оспы обезьян, и председателем BHIVA доктором Лорой Уотерс, рассказывающей о вирусе.
Действительно, у этой группы были многочисленные факторы сексуального риска. Среди тех, кто прошел скрининг на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), у 29% результаты оказались положительными, при этом наиболее распространенными были сифилис (9%), гонорея (8%) и хламидиоз (5%). Среди тех, у кого был известен сексуальный анамнез, среднее число сексуальных партнеров за предыдущие три месяца составило пять человек. Каждый пятый сообщил о “химсексе” (употреблении рекреационных наркотиков во время секса), а 32% сообщили о посещении секс-заведений в предыдущие месяцы. Чуть более четверти респондентов сообщили о поездках за границу в течение месяца, предшествовавшего постановке диагноза, в основном в европейские страны.
Наиболее распространенным предполагаемым путем передачи инфекции был “тесный половой контакт” (95%). Около четверти (26%) имели контакты с человеком, у которого, как известно, была оспа обезьян. В 1% случаев подозревались тесные контакты несексуального характера и бытовые контакты, в то время как в 3% случаев путь передачи был неизвестен.
“Важно подчеркнуть, что оспа обезьян не является инфекцией, передающейся половым путем в традиционном смысле этого слова; ею можно заразиться при любом виде тесного физического контакта”, – сказал ведущий автор исследования доктор Джон Торнхилл из Barts NHS Health Trust и Лондонского университета Королевы Марии. “Однако наша работа показывает, что большинство случаев передачи инфекции до сих пор были связаны с сексуальной активностью – в основном, но не исключительно, среди мужчин, занимающихся сексом с мужчинами. Это исследование расширяет наше понимание путей распространения вируса и групп, в которых он распространяется, что поможет быстро выявлять новые случаи и позволит нам предлагать стратегии профилактики, такие как вакцинация, лицам, подверженным более высокому риску”.
Симптомы и лечение
Только у 23 человек, у которых была диагностирована оспа обезьян, был достаточно подробный анамнез, чтобы определить инкубационный период, который варьировался от трех до 20 дней. У большинства (97%) были положительные мазки с поражений кожи или аногенитальных органов, а у 26% были положительные мазки с носа или горла. Кроме того, у некоторых были получены положительные результаты ПЦР-анализа образцов крови (7%), мочи (3%) и спермы (5%).
Однако “это может быть случайным, поскольку мы не знаем, присутствует ли [вирус] на достаточно высоком уровне, чтобы способствовать передаче половым путем”, – сказал Торнхилл. “Требуется дополнительная работа, чтобы лучше понять это”.
Почти у всех больных оспой обезьян (95%) появилась сыпь или поражения, в том числе у 73% – поражения ануса или гениталий, у 55% – поражения туловища или конечностей, у 41% – поражения слизистых оболочек (в основном ануса, горла или обеих), у 25% – лица и у 10% – ладоней или подошвы. Однако у 28 человек (5%) поражения не развились. Семьдесят пять человек (14%) сообщили о проктите, или воспалении прямой кишки. Другие распространенные симптомы включали лихорадку (62%), увеличение лимфатических узлов (56%), усталость (41%), мышечные боли (31%), головную боль (27%) и боль в горле (21%).
У некоторых людей, включенных в серию случаев, наблюдались симптомы, не описанные в современных медицинских определениях оспы обезьян, включая единичные поражения гениталий и язвочки во рту или анусе, а также внутри них. В некоторых случаях эти симптомы напоминают симптомы обычных ИППП, что может привести к ошибочному диагнозу, а у некоторых людей одновременно наблюдались оспа обезьян и ИППП. Авторы исследования подчеркнули важность информирования медицинских работников о том, как выявлять эти новые клинические симптомы и управлять ими.
Семьдесят человек (13%) были госпитализированы, в основном по поводу сильной боли в прямой кишке (21 человек), инфекций мягких тканей (18 человек) или боли в горле, которая привела к затруднению глотания (5 человек); 13 человек были помещены в больницу на карантин. У каждого из двух человек были поражения глаз, острое повреждение почек и миокардит (воспаление сердечной мышцы). Несколько мужчин, которые поделились своими историями в прессе илив социальных сетях люди описывали сильную боль в анусе или горле.
Лишь небольшое число людей (5%) получили противовирусное лечение, которого не хватало и которое было трудно получить. Двое из них получали тековиримат (Tpoxx) и цидофовир (Vistide), а один – иммуноглобулин против осповакцины (терапию антителами).
В этой серии случаев не было зарегистрировано ни одного смертельного случая. На сегодняшний день в этом году зарегистрировано пять случаев смерти от оспы обезьян, все они произошли в африканских странах.
“Результаты этого исследования, включая выявление лиц, наиболее подверженных риску заражения, помогут глобальному реагированию на вирус”, – говорится в пресс-релизе, посвященном отчету. – Меры общественного здравоохранения, направленные на эту группу высокого риска, могут помочь выявить и замедлить распространение вируса. Выявление заболевания, отслеживание контактов и рекомендации людям по изоляции станут ключевыми компонентами ответных мер общественного здравоохранения”.
Авторы исследования подчеркнули, что меры общественного здравоохранения должны разрабатываться и осуществляться в сотрудничестве с группами риска, чтобы гарантировать их адекватность, отсутствие стигматизации и недопущение распространения информации, которая может привести к распространению вспышки.
“Эта международная серия клинических случаев способствует получению новых данных о том, как передается оспа обезьян и в каких группах населения”, – сказал доктор Уилл Натланд, соучредитель PrEPster. “Это исследование должно послужить дополнительным стимулом для надлежащего планирования наших ответных мер на оспу обезьян, включая расширение масштабов программ тестирования, лечения и вакцинации для ключевых групп населения, наиболее подверженных воздействию вируса”.
Рекомендации
Торнхилл Джей Пи и др. Заражение людей вирусом оспы обезьян в 16 странах – апрель-июнь 2022 г. Медицинский журнал Новой Англии, 2022.
