, Фото: Домиция Салусест | www.domiziasalusest.com
Показатели заболеваемости COVID-19 среди людей с ВИЧ, получающих антиретровирусную терапию, ниже, чем среди населения в целом, сообщают испанские исследователи в онлайн-издании Annals of Internal Medicine. Более того, заболеваемость COVID-19 была особенно низкой среди ВИЧ-инфицированных, у которых антиретровирусная комбинация включала тенофовир дизопроксилфумарат (TDF).
Доктор Джулия дель Амо (Julia del Amo) и ее коллеги из испанского сотрудничества по борьбе с ВИЧ/COVID-19 считают, что их результаты следует дополнительно изучить в ходе исследований по подготовке к ВИЧ на основе TDF и в рандомизированных исследованиях по лечению и профилактике COVID-19 с участием людей с ВИЧ.
Однако некоторые врачи, работающие с ВИЧ, воспользовались социальными сетями, чтобы выразить свои сомнения в достоверности результатов исследования, указав на несколько слабых мест в его разработке. Более того, как недавно сообщалось на сайте aidsmap.com, утверждения об эффективности антиретровирусных препаратов, включая тенофовир, против COVID-19 подкреплены очень слабыми доказательствами. В настоящее исследование были включены менее 250 человек с ВИЧ и COVID-19, и только 21 из них принимал TDF.
Большинство накопленных фактических данных свидетельствуют о том, что ВИЧ не является фактором риска ухудшения исходов COVID-19. Может ли это быть связано с использованием антиретровирусной терапии?
В 2003 году антиретровирусные препараты были предложены в качестве средства защиты от атипичной пневмонии, которая также вызывается коронавирусом. Небольшое количество случаев не позволило сделать какие-либо однозначные выводы в данном случае. Авторы указывают на доказательства того, что антиретровирусные препараты из класса нуклеозидных/нуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы могут подавлять способность SARS-CoV-2 (вируса, вызывающего заболевание COVID-19) связываться с клетками человека. Препараты этого класса антиретровирусных препаратов включают тенофовир дизопроксилфумарат (TDF), тенофовир алафенамид (TAF), абакавир, эмтрицитабин и ламивудин. TDF и TAF – это более старые и новые формы тенофовира соответственно.
Доктор дель Амо и ее коллеги изучили заболеваемость COVID-19, тяжесть заболевания (госпитализация и поступление в отделение интенсивной терапии) и риск смертности среди ВИЧ-инфицированных, получающих антиретровирусную терапию, в Испании. Результаты были распределены в соответствии с нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы, которые являются “основой” антиретровирусных схем лечения: абакавир/ламивудин; TAF/эмтрицитабин; или TDF/эмтрицитабин. Показатели были также сопоставлены с показателями, наблюдаемыми среди населения Испании в целом.
В исследовании приняли участие 77 590 ВИЧ-инфицированных, принимавших антиретровирусные препараты, которые были зарегистрированы в 60 испанских больницах и сообщили о случаях COVID-19 в период с 1 февраля по 22 мая 2020 года. Риск был рассчитан на 10 000 человеко-лет, и все случаи COVID-19 были подтверждены лабораторно.
В общей сложности у 236 ВИЧ-инфицированных, получавших антиретровирусную терапию, был лабораторно подтвержден диагноз COVID-19, что составило 0,3% от общего числа обследованных. На момент проведения исследования частота диагностирования среди населения Испании в целом составляла 0,42%.
Из этих 236 человек 151 (64%) был госпитализирован, в том числе 15 (6%) были помещены в отделение интенсивной терапии и 20 (8%) умерли.
Наиболее распространенным нуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы у пациентов с диагнозом COVID-19 был TAF/эмтрицитабин (42%; n = 100), за которым следовали абакавир/ламивудин (24%; n = 57) и TDF/эмтрицитабин (9%; n = 21). Что касается остальной части курса лечения, то 60% пациентов принимали ингибитор интегразы, 15% – ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы и 15% – ингибитор протеазы.
Общий показатель выявления COVID-19 среди людей, принимающих антиретровирусные препараты, составил 30 случаев на 10 000 человеко-лет. Показатели госпитализации, поступления в отделение интенсивной терапии и смертности составили 20, 1,9 и 2,6 на 10 000 человеко-лет соответственно.
Сравнительные данные по населению Испании в целом показали более высокий уровень диагностирования (42 на 10 000 человеко-лет), который был ниже, когда не учитывались медицинские работники (33 на 10 000 человеко-лет), и несколько более низкий уровень смертности (2,1 на 10 000).
Среди людей с ВИЧ, принимающих антиретровирусные препараты, риск постановки диагноза COVID-19 и госпитализации был выше среди мужчин, чем среди женщин, а также возрастал с возрастом, особенно у лиц старше 70 лет. Эти данные отражают тенденции, которые наблюдались во время пандемии COVID-19 во многих странах. Средняя продолжительность госпитализации людей с ВИЧ, инфицированных COVID-19, составила семь дней. Этот срок увеличился с четырех дней для лиц в возрасте от 20 до 39 лет до девяти дней для людей старше 70 лет.
Частота госпитализаций из-за COVID-19 (на 10 000 человеко-лет) среди людей, принимавших TDF/эмтрицитабин, составила 10,5 (95% ДИ 5,6-17,9). Этот соответствующий показатель среди пациентов, получавших ТАФ/эмтрицитабин, составил 20,3 (95% ДИ 15,2-26,7), а среди пациентов, принимавших абакавир/ламивудин, – 20,0 (95% ДИ 14,2-27,3).
“Доктор дель Амо считает, что полученные результаты следует дополнительно изучить в ходе исследований по подготовке к ВИЧ на основе TDF”.
Применение TDF/эмтрицитабина было связано со снижением риска постановки диагноза COVID-19. Показатели на 10 000 человек для TDF/эмтрицитабина, TAF/эмтрицитабина и абакавира/ламивудина составили 16,9 (95% ДИ, 10.5-25.9), 39.1 (95% ДИ 31,8-47,6) и 29,7 (95% ДИ 22,6-38,4) соответственно.
Стоит отметить, что доверительные интервалы для многих из этих значений перекрываются, что позволяет предположить, что результаты могут быть получены случайно. Более того, хотя исследователи подсчитали, что у лиц, принимавших TDF/эмтрицитабин, вероятность постановки диагноза была на 57% ниже, а вероятность госпитализации – на 48% ниже, чем у лиц, принимавших TAF/эмтрицитабин, они не сообщают, была ли эта разница статистически значимой.
Никто из принимавших TDF/эмтрицитабин не был госпитализирован в отделение интенсивной терапии и не умер.
Исследователи предполагают, что более низкие показатели заболеваемости COVID-19 среди людей, принимающих антиретровирусные препараты, особенно TDF, по сравнению с населением в целом могут быть вызваны тем, что нуклеозидные препараты нарушают способность вируса инфицировать клетки человека. Что касается улучшения результатов лечения пациентов, получавших TDF, по сравнению с теми, кто принимал другие антиретровирусные препараты, доктор дель Амо и его коллеги отмечают, что препарат обладает иммуномодулирующими свойствами, снижая выработку воспалительных цитокинов, связанных с серьезным заболеванием COVID-19.
Авторы исследования отмечают, что в их выводах не учитывались “остаточные осложнения из–за сопутствующих заболеваний” – другие факторы, которые могли повлиять на результаты. Профессор Пол Сакс из Гарвардской медицинской школы в своем блоге прокомментировал возможную взаимосвязь: “У людей, которые сегодня продолжают принимать TDF/эмтрицитабин, меньше всего шансов заболеть многими сопутствующими заболеваниями, связанными с ухудшением исхода COVID-19, — они здоровее на исходном этапе. Большинство пожилых людей с ВИЧ, в частности, с заболеваниями почек или сердечно-сосудистой системы, в настоящее время получают либо TAF/эмтрицитабин, либо, все чаще, схему лечения, которая не включает тенофовир или абакавир. В статье нет данных об этих факторах.”
Доктор Джонатан Андервуд (Jonathan Underwood) из Кардиффского университета также высказал в Твиттере свои сомнения по поводу дизайна исследования и поставил под сомнение биологические причины защитного эффекта TDF, предложенного авторами.
Рекомендации
дель Амо Джей и др. Частота и тяжесть COVID-19 у ВИЧ-инфицированных, получающих антиретровирусную терапию: когортное исследование. Журнал “Анналы внутренней медицины”, опубликованный онлайн, а не в печати, 26 июня 2020 г. (открытый доступ).
