Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование, проведенное в России, показало, что имплантаты с налтрексоном замедленного действия улучшают результаты лечения ВИЧ-инфекции у людей, живущих с ВИЧ и опиоидной зависимостью, по сравнению с пероральным введением налтрексона. Это исследование было проведено профессором Евгением Круписким и его коллегами из Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени Павлова совместно с коллегами из Пенсильванского университета и опубликовано в апрельском номере журнала The Lancet по ВИЧ.
Налтрексон – это препарат, который блокирует действие опиоидов, а имплантаты обеспечивают эффект, блокирующий действие опиоидов, на срок до трех месяцев. Однако в большинстве стран единственной лицензированной формой налтрексона являются пероральные таблетки или внутримышечные инъекции; пероральная доза блокирует действие опиоидов только на 24 часа и должна приниматься ежедневно, в то время как инъекция действует в течение месяца. В настоящее время Россия является единственной страной, где регулирующий орган одобрил использование имплантата с налтрексоном.
К 48 неделям люди с имплантатами налтрексона прошли большее количество недель антиретровирусной терапии (АРТ) и имели больше шансов на подавление вирусной активности (66% против 50%), чем те, кто принимал пероральные дозы налтрексона. Чем дольше блокировалось действие опиоидов, тем большую защиту люди получали от пропущенных доз АРТ и импульсивного поведения, связанного с их зависимостью. Исследователи пришли к выводу: “Более высокая доля безрецидивных недель лечения ВИЧ-инфекции среди участников с имплантатами налтрексона, чем среди участников, принимавших налтрексон перорально, является наиболее вероятным фактором улучшения результатов”.
Почти 40% всех новых случаев инфицирования ВИЧ в Восточной Европе происходят в результате употребления инъекционных наркотиков, при этом на Россию приходится три четверти всех новых случаев инфицирования в регионе. Отсутствие лечения опиоидной зависимости связано с низкой приверженностью к АРТ и неблагоприятными исходами у ВИЧ-инфицированных. Методы, используемые для лечения опиоидной зависимости в других странах, такие как заместительная терапия метадоном, запрещены в России. Однако в России доступен имплантат налтрексона, который обеспечивает медленное высвобождение налтрексона на срок до трех месяцев. Авторы хотели выяснить, обеспечит ли этот имплантат лучшие результаты у людей, живущих с ВИЧ, по сравнению с налтрексоном, принимаемым перорально.
Учеба
В Санкт-Петербурге и прилегающих районах было проведено двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование продолжительностью 48 недель с участием 200 ВИЧ-позитивных мужчин и женщин с опиоидной зависимостью в анамнезе, которые начинали АРТ при вирусной нагрузке более 1000 копий/мл. Была проведена стратификация в соответствии с полом, вирусной нагрузкой и количеством CD4-клеток, и затем участники были случайным образом распределены для лечения зависимости с помощью имплантата налтрексона и перорального приема налтрексона с плацебо (группа имплантатов, 100 участников) или ежедневного приема налтрексона в дозе 50 мг и имплантата плацебо (группа имплантатов, 100 участников).
Основным результатом было подавление вирусной активности через 24 и 48 недель (менее 400 копий/мл). Вторичные показатели включали приверженность к АРТ, время до рецидива и количество дней с рецидивом, изменение показателей CD4 от исходного уровня до 48-й недели, количество посещений и так далее.
Всем участникам было 18 лет и старше, они соответствовали критериям опиоидной зависимости, но прошли курс детоксикации в предыдущем месяце, и на момент регистрации у них не было признаков физической зависимости. Участники были признаны непригодными, если у них проявлялись признаки физической зависимости или ломки, поскольку в этих случаях налтрексон не показан. В прошлом году они не получали АРТ.
Группы, получавшие имплантаты и пероральные препараты, были хорошо подобраны по возрасту (в среднем 32 и 33 года), образованию (в среднем одиннадцать лет), годам с момента постановки диагноза ВИЧ (восемь с половиной), годам опиоидной зависимости (13) и количеству CD4 (220 клеток/мм3 в имплантате группе и 249 клеток/мм3 в группе, принимавшей перорально, на исходном уровне). Мужчины составляли большинство в обеих группах (примерно 70%), и в обеих группах большинство участников были безработными (примерно 70%). Наблюдался высокий уровень сопутствующей инфекции гепатитом С (85% в группе, получавшей имплантаты, и 88% в группе, получавшей перорально).
Участники начали лечение от наркозависимости и ВИЧ с разницей в три недели. Участникам также были предоставлены консультации по наркозависимости, целью которых было оказание поддержки, поощрение приверженности, помощь в преодолении тяги к наркотикам, предотвращение ситуаций, связанных с употреблением наркотиков, и общая психосоциальная поддержка. Запасы пероральных лекарств возобновлялись на консультациях (если только у пациента не было рецидива); имплантаты устанавливались повторно каждые 12 недель.
Результаты
Для получения окончательных результатов использовался анализ “намерение лечить”; таким образом, были проанализированы все участники, которые были первоначально рандомизированы, независимо от потери времени наблюдения или рецидива. На 24-й неделе между двумя группами не было статистически значимой разницы в показателях подавления вирусной нагрузки. На 48-й неделе у 66% пациентов в группе имплантатов и у 50% в группе перорального применения вирусная нагрузка была менее 400 копий/мл (ОР 1,94, ДИ 1,06-3,58). Сорок шесть процентов участников в группе имплантации завершили 48-недельный курс АРТ по сравнению с 32% в группе перорального применения; в группе имплантации также было назначено больше недель АРТ, чем в группе перорального применения (в среднем 40 недель против 21 недели).
Что касается результатов лечения наркомании, то пациенты из группы с имплантатами в среднем получали лечение от зависимости в течение 32 недель без рецидивов по сравнению с 20 неделями в группе с пероральным введением, в то время как 32% в группе с имплантатами продолжали лечение от зависимости до конца исследования, по сравнению с 17% в группе с пероральным введением. Вероятность достижения вирусной нагрузки ниже 400 копий/мл среди тех, кто прошел курс лечения от зависимости, была выше в группе, получавшей имплантаты, чем в группе, принимавшей перорально (ОШ: 3,03, ДИ: 1,66-5,52).
Независимо от распределения по группам, у большего числа участников, продолжавших лечение налтрексоном в течение 24 и 48 недель, вирусная нагрузка была менее 400 копий/мл, чем у тех, кто этого не делал. Доля участников, продолжающих лечение от ВИЧ и наркомании, не начала сильно различаться до 16-й недели, что, вероятно, объясняет отсутствие существенной разницы в вирусной нагрузке на 24-й неделе.
Было зарегистрировано семь смертей: три в группе имплантантов (один из-за болезни сердца, один из-за травмы и один из-за СПИДа) и четыре в группе пероральных препаратов (два из-за передозировки, один из-за рака поджелудочной железы и один из-за СПИДа). Смерть от передозировки наступила через 9-10 месяцев после приема последней дозы налтрексона.
Вывод
Это первое исследование, в котором оценивалось влияние имплантата налтрексона как на ВИЧ, так и на исходы от опиоидной зависимости у людей с опиоидной зависимостью в анамнезе. Поскольку Россия является единственной страной, которая в настоящее время предлагает эти имплантаты, и в ней проживает большое число ВИЧ-инфицированных людей с опиоидной зависимостью, эти результаты представляют собой важное вмешательство для изменения течения опиоидной зависимости и улучшения результатов лечения ВИЧ.
Имплантаты с налтрексоном с медленным высвобождением способствовали лучшему удержанию пациентов при лечении от зависимости. Те, кто смог продолжать лечение от зависимости в течение более длительного времени, в течение нескольких недель без рецидивов, также лучше соблюдали курс лечения от ВИЧ. Результаты этого исследования также имеют значение для других условий, где имплантаты, возможно, еще недоступны, но где есть большое число людей как с ВИЧ-инфекцией, так и с опиоидной зависимостью.
Рекомендации
Крупицкий Е. и др. Имплантация налтрексона с замедленным высвобождением в сравнении с пероральным применением налтрексона для улучшения результатов лечения людей с ВИЧ, зависимых от опиоидов: двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование. Журнал The Lancet по ВИЧ, 6: 221-229, 2019. (Полный текст в свободном доступе).
