HTeam/Shutterstock.com
Проведенное на нескольких площадках исследование не выявило случаев передачи ВИЧ среди 72 человек, живущих с ВИЧ, которые кормили своих детей грудью в период с 2014 по 2022 год в США и Канаде. Медицинские работники, обслуживающие эти семьи, поделились своими опасениями по поводу того, как наилучшим образом оказать им поддержку, учитывая отсутствие подробных рекомендаций и информации о наилучшей практике.
Во втором исследовании, проведенном на одном сайте, представлены идеи и уроки, извлеченные при разработке и внедрении стандартного протокола поддержки родителей в период с 2015 по 2022 год.
Оба исследования были посвящены внедрению новых рекомендаций по грудному вскармливанию, которые были опубликованы ранее в этом году. Клиницисты в США могут узнать больше и получить бесплатную квалифицированную клиническую консультацию от практикующих врачей в режиме 24/7, позвонив на горячую линию Национального консультационного центра по перинатальному ВИЧ/СПИДу по телефону 1-888-448-8765.
Примечание к формулировкам: не все люди, у которых есть дети, являются женщинами, и не все люди, которые кормят своих младенцев своим телом, называют это “грудным вскармливанием”. Некоторые предпочитают “грудное вскармливание” или “телесное вскармливание”. В этой статье используется термин “грудное вскармливание’ для соответствия с исходными статьями и для простоты.
Фон
Клинические рекомендации в США и других странах с высоким уровнем дохода традиционно не поощряют грудное вскармливание людей, живущих с ВИЧ. Цель состояла в том, чтобы исключить риск передачи ВИЧ, рекомендуя молочные смеси или донорское грудное молоко, поскольку эти варианты, как правило, доступны и принимаются в странах с высоким уровнем дохода.
Напротив, руководящие принципы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для стран с низким и средним уровнем дохода поддерживают исключительно грудное вскармливание младенцев, рожденных людьми, живущими с ВИЧ, учитывая повышенный риск смерти при отсутствии безопасной питьевой воды или молочных смесей. Исследования, проведенные в основном в этих странах, показывают, что антиретровирусная терапия как для родителей, так и для младенцев снижает риск передачи ВИЧ при грудном вскармливании менее чем на один процент.
Учитывая многочисленные преимущества грудного вскармливания, все больше людей, живущих с ВИЧ, в странах с высоким уровнем дохода предпочитают грудное вскармливание, но отсутствие поддержки со стороны официальных руководств наносит ущерб семьям, включая угрозы или реальные обращения в службы защиты детей. Проект Well помог американским адвокатам начать кампанию за перемены.
Следуя прецеденту, созданному в других странах с высоким уровнем дохода, включая Великобританию, Германию, Австрию и Швейцарию, в 2023 году были опубликованы новые руководящие принципы США и Канады. Теперь оба они выступают за совместное принятие решений и поддержку людей, у которых вирусная инфекция подавлена, и которые решили кормить грудью.
Учеба
В Северной Америке не хватает данных о грудном вскармливании. Доктор Джуди Левисон из медицинского колледжа Бейлора в Хьюстоне стремилась изменить это, ретроспективно собрав данные о людях, живущих с ВИЧ, которые кормили своих младенцев грудью в период с 2014 по 2022 год в 11 центрах в США и Канаде. В ходе исследования изучалось, кто и почему выбирает грудное вскармливание, а также их опыт в этой области, основываясь на данных, которые можно найти в медицинских картах, а не на непосредственном общении с участниками. Также была изучена практика и политика учреждений, оказывающих помощь в области грудного вскармливания, в которых эти люди получали помощь.
В исследование были включены в общей сложности 72 пары “мать-ребенок”, в том числе 44 из 8 стран в США и 28 из трех стран в Канаде. Более половины (62%) женщин, которые находились на грудном вскармливании, родились в африканских странах, а 19% – в Северной Америке. Семьдесят процентов из них состояли в отношениях или состояли в браке. Семьдесят два процента поделились своим ВИЧ-статусом с партнером, но только 24% – с семьей и 10% – с друзьями.
Почти у всех (92%) был диагностирован ВИЧ до беременности, а 86% проходили лечение от ВИЧ до наступления беременности. У шестидесяти пяти матерей при родах вирусная нагрузка не определялась (ниже 40), у одной женщины – нет, а по шести матерям данные отсутствовали.
Основными причинами грудного вскармливания участники назвали привязанность (24%), пользу для здоровья ребенка (22%), ожидания общества / боязнь разоблачения (18%), то, что они ранее кормили грудью детей (8%), личный выбор (4%) и религиозные соображения (1%). Мотивация была неизвестна 22% участников.
Участницы находились на грудном вскармливании от 1 дня до 72 недель, в среднем 24 недели. Большинство (75%) сообщили об исключительно грудном вскармливании. Чаще всего сообщалось о проблемах, связанных с грудным вскармливанием, в том числе о малом количестве молока (21%), боли (6%), трудностях с фиксацией (6%), трещинах сосков (4%) и мастите (4%). В трех процентах случаев грудное вскармливание было прекращено из-за госпитализации матери или ребенка.
Профилактика грудного вскармливания варьировалась от монотерапии, аналогичной лечению детей на искусственном вскармливании (n=12), до трехкратной терапии до прекращения грудного вскармливания (n=22). Аналогичным образом, наблюдение за родителями и младенцами также сильно различалось. Большинство учреждений сообщили, что они проверяют вирусную нагрузку каждые один-два месяца; однако у исследователей не было данных, чтобы показать, как часто на самом деле проводится тестирование на вирусную нагрузку.
Некоторые младенцы проходили тестирование при рождении; большинство – через 2 недели, 2 и 4 месяца, затем каждые 1-2 месяца во время грудного вскармливания; некоторые – через 1, 4, 6 месяцев и после отлучения от груди. Почти у всех (94%) был подтвержден отрицательный результат теста на ВИЧ через шесть недель после полного прекращения грудного вскармливания; четверо детей были потеряны для последующего наблюдения.
В семи из 11 центров (64%) были разработаны правила грудного вскармливания для людей с ВИЧ. При разработке этой политики был задействован целый ряд специальностей и дисциплин, включая педиатрию инфекционных заболеваний (73%), акушерство (73%), лактацию (55%), юриспруденцию/ этику (37%), педиатрию (36%), роды (27%) и инфекционные заболевания взрослых (27%). Исследователи не сообщили, участвовали ли люди, живущие с ВИЧ, в разработке руководства.
Тематическое исследование: Колорадо
Одним из таких центров со стандартными протоколами является программа по борьбе с иммунодефицитом в Детской больнице штата Колорадо (CHIP). Начиная с 2013 года все большее число людей, получающих помощь в CHIP, проявляют интерес к грудному вскармливанию. Являясь координационным центром, программа работает с беременными, которые получают медицинскую помощь в различных клиниках, больницах и системах здравоохранения по всему штату Колорадо. Частью их работы является обучение и поддержка медицинских работников и систем здравоохранения, которые обслуживают своих пациентов.
В рамках программы была создана междисциплинарная группа экспертов для разработки стандартных рекомендаций, которые были впервые внедрены в 2015 году и ежегодно обновлялись. В состав группы вошли специалисты по инфекционным заболеваниям и медицине матери и плода, практикующие медсестры, акушерки, клинические фармацевты, консультанты по лактации и социальные работники.
Протоколы CHIP содержат подробные рекомендации и сроки оказания помощи беременным с ВИЧ во время беременности, родов и грудного вскармливания. Варианты кормления младенцев обсуждаются несколько раз на протяжении всей беременности, и все получают раздаточный материал по ВИЧ и грудному вскармливанию.
Те, кто принимает решение кормить грудью, подписывают форму, в которой признают риски и требования, которые это влечет за собой (по ссылке можно скачать документ Word). Следует отметить, что сама форма отличается от поддерживающего и обнадеживающего тона, используемого в других образовательных материалах. Они также получают руководство по грудному вскармливанию для женщин с ВИЧ и всестороннюю поддержку в период лактации. Рекомендуется отнять ребенка от груди через шесть месяцев, но решение остается за каждым пациентом. Мы предоставляем раздаточный материал по отлучению вашего ребенка от груди и рекомендации по другим методам питания.
Тем, у кого есть факторы риска, повышающие вероятность передачи ВИЧ при грудном вскармливании, рекомендуется не делать этого и объясняется, почему. Важно отметить, что в рамках программы не сообщается о решениях по кормлению младенцев в службы защиты детей.
В рамках программы сообщалось о проблемах, в том числе о трех пациентах, которые испытывали трудности с отлучением от груди или сообщили, что их ребенок не принимает бутылочку. Это было особенно важно для матери с выявленным вирусом, которая попыталась быстро отнять ребенка от груди. В рамках программы рекомендуется давать ребенку сцеженное грудное молоко из бутылочки в течение первого месяца жизни, чтобы облегчить последующее отлучение от груди.
У двух человек были отмечены всплески вирусной нагрузки. Рекомендации CHIPS требуют проведения повторного теста на вирусную нагрузку, если у человека обнаруживается вирус в количестве от 20 до 199 копий/мл, а также использования ранее хранившегося молока, донорского молока или молочных смесей. Программа рекомендует навсегда прекратить грудное вскармливание, если у женщины вирусная нагрузка превышает 200 копий/мл. В любом случае, согласно протоколам, младенец должен получать тройную терапию.
Другие проблемы включали мастит (пациентка использовала метод “откачай и слей” и кормилась из незатронутой груди) и малое количество молока, требующее дополнительного питания.
Выводы
В США, Канаде и других странах с высоким уровнем дохода все больше людей с ВИЧ предпочитают кормить своих детей грудью. Вот несколько выводов из недавно опубликованного исследования и образовательного вебинара.:
- Грудное вскармливание приносит множество преимуществ, и существует множество индивидуальных, медицинских, семейных, социальных и культурных причин, по которым родители с ВИЧ выбирают грудное вскармливание
- В настоящее время руководящие принципы нескольких стран поддерживают родительский выбор и совместное принятие решений, а не какой-то конкретный способ вскармливания младенцев, для тех, у кого ВИЧ хорошо поддается лечению
- Сообщения с угрозами или фактические обращения в службы защиты детей не являются адекватной реакцией на обсуждения или решения людей, живущих с ВИЧ, о грудном вскармливании
- Рекомендуется применять междисциплинарный подход к разработке политики и процедур в поддержку грудного вскармливания среди людей, живущих с ВИЧ
- Все беременные женщины с ВИЧ должны получить консультацию о способах вскармливания своих детей, в том числе о грудном вскармливании
- Крупный сайт с многолетним опытом поддержки кормящих родителей рекомендует давать сцеженное грудное молоко из бутылочек как можно раньше, чтобы облегчить отлучение от груди в будущем и/или в случае осложнений следовать стандартным рекомендациям по хранению сцеженного грудного молока.
Для клиницистов, помогающих людям, живущим с ВИЧ, кормить грудью в США, ознакомьтесь с новыми рекомендациями США или получите бесплатную квалифицированную клиническую консультацию от практикующих врачей в режиме 24/7, позвонив на горячую линию Национального консультационного центра по перинатальному ВИЧ/СПИДу по телефону 1-888-448-8765. Также может представлять интерес недавний вебинар “Рекомендации по борьбе с ВИЧ и грудному вскармливанию в возрасте шести месяцев: взгляды национальных лидеров“.
Рекомендации
Абуги Л и др. Разработка и внедрение междисциплинарной модели ведения грудного вскармливания у женщин с ВИЧ в Соединенных Штатах: опыт программы по борьбе с иммунодефицитом в детской больнице Колорадо. Журнал о синдроме приобретенного иммунодефицита, 27 апреля 2023 г., опубликован онлайн, а не в печати.
doi: 10.1097/QAI.00000000000003213
Левисон Дж. и др. Грудное вскармливание среди людей с ВИЧ в Северной Америке: многоцентровое исследование. “Клинические инфекционные заболевания”, 20 апреля 2023 г., онлайн, а не в печати.
