На этом графике показано, что уровни тенофовира хорошо коррелируют как с сексом без презерватива (слева), так и с заявленной приверженностью (справа), что свидетельствует о том, что участники надлежащим образом используют подготовительную программу, основанную на событиях
Анализ голландского исследования AmPrEP по доконтактной профилактике ВИЧ (PrEP), проведенного среди участников, которые принимали PrEP в рамках мероприятий, а не ежедневно, показал, что рассказы пользователей об использовании PrEP и о том, принимали ли они его в периоды риска заражения ВИЧ, были надежными и подтверждались измерениями уровня наркотиков. Это показывает, что, по крайней мере, в этой популяции геи и бисексуальные мужчины могут надлежащим образом и эффективно использовать событийную подготовку (“2-1-1“).
Это важно, потому что одной из научных проблем, связанных с подготовкой к мероприятиям, является сложность измерения приверженности к профилактическому лечению, предназначенному для приема только в случае необходимости.
Учеба
Исследование AmPrEP началось в 2015 году, и текущий анализ показывает результаты за первые 42 месяца (3,5 года) участия в нем. В нем приняли участие 376 человек – в основном геи и бисексуальные мужчины, а также две транс-женщины. Участникам был предложен выбор между ежедневным приемом препарата PrEP или подготовкой к мероприятиям по схеме 2-1-1. (Нажмите здесь, чтобы получить четкое объяснение и схему 2-1-1.)
Исследование IPERGAY показало, что 2-1-1 так же эффективен, как и daily PrEP, но некоторые исследования показали, что некоторым пользователям PrEP трудно это понять, а некоторым медицинским работникам – объяснить.
AmPrEP отчиталась в 2019 году что два участника заразились ВИЧ, ни один из которых не принимал препарат 2-1-1. Один из них прекратил принимать PrEP за несколько месяцев до заражения, в то время как другой был уникальным случаем, когда участник заразился ВИЧ, несмотря на строгое соблюдение ежедневного режима PrEP.
Учитывая эффективность подготовительной программы, основанной на событиях, исследователи изучили, правильно ли участники использовали этот режим.
Это сложно по двум причинам. Во-первых, воспоминания людей о своей сексуальной жизни и о том, принимали ли они подготовительную программу в периоды риска, могут быть ненадежными. Во-вторых, уровень наркотика в крови людей, которые периодически принимают ДКП, не является показателем того, правильно ли они его принимают.
Чтобы обойти эту проблему, исследователи измерили использование PrEP тремя различными способами и сопоставили их. Во-первых, участникам было предоставлено приложение для телефона, которое они могли использовать ежедневно для записи своей подготовки, для документирования того, когда у них был анальный секс без презерватива (CAS), и для определения, был ли это постоянный партнер, известный случайный партнер (“приятель по перепихону”) или неизвестный случайный партнер.
Во-вторых, на ежеквартальных учебных встречах участникам раздавали анкету, в которой их просили вспомнить, использовали ли они PrEP и как часто за последние три месяца, происходили ли на самом деле CAS, когда они принимали PrEP, и с кем. Это было сделано для того, чтобы увидеть, насколько хорошо долговременные воспоминания участников коррелируют с ежедневными записями.
В-третьих, в ходе исследования трижды брались образцы засохших пятен крови (DBS): через три, шесть или девять месяцев после начала, а затем через 12 и 24 месяца. Образцы DBS измеряют уровень препарата в эритроцитах, а не в плазме. Они указывают на средние уровни тенофовира и, следовательно, на таблетки, принятые за предыдущие шесть недель. Другой препарат PrEP, эмтрицитабин, метаболизируется по-другому, и его внутриклеточные уровни снижаются гораздо быстрее, поэтому измерение концентрации эмтрицитабина в плазме крови может показать, принимался ли PrEP в предыдущие два дня.
Участники
Из 182 участников, которые в какой-то момент участвовали в подготовке к мероприятиям, 41 (23%) никогда не пользовались приложением и были исключены из этого анализа. Было три различия между людьми, которые использовали приложение, и теми, кто этого не делал. Во-первых, доход: в то время как 26% участников имели самый низкий из трех уровней дохода, 41% пользователей, не пользующихся приложениями, были такими. Во-вторых, 48% участников заявили, что у них постоянные отношения, в то время как у 41 человека, которые не пользовались приложением, вероятность этого была гораздо ниже (27%). Это может свидетельствовать о большей обеспокоенности по поводу риска у людей, у которых нет основного партнера. Те, кто идентифицировал себя не только как геев, также были менее склонны пользоваться приложением.
Общее количество дней, в течение которых пользователи регистрировали проведение CAS (“Дни CAS”), составило 8224. Обратите внимание, что это составляет всего 4,6% от общего количества дней участия в исследовании, или один день CAS каждые 22 дня. Это само по себе говорит о том, что для многих пользователей подготовка, основанная на событиях, была подходящим выбором, если использовать ее в условиях риска.
‘Отличная” приверженность определялась как прием всех четырех доз по схеме 2-1-1, а “хорошая” – как двойная доза перед сексом плюс любая из следующих двух доз.
Результаты – приложение и анкета
Участники в основном принимали PrEP в группе риска. Согласно данным app, все три дозы были приняты в 84% случаев секса с известными случайными партнерами и в 82% случаев секса с неизвестными партнерами. Только в 7,6% и 9,7% случаев, соответственно, они принимали только одну дозу или не принимали ни одной дозы.
При сексе с постоянными партнерами только 60% принимали все три дозы, а 33% – одну или вообще ничего. Участников не просили указать, знают ли они о ВИЧ-статусе и вирусной нагрузке своих партнеров. Поскольку участники, имеющие постоянных партнеров, с гораздо большей вероятностью знают об этом, меньшее использование PrEP, вероятно, отражает суждение, точное или нет, о риске заражения ВИЧ при сексе с ними.
В ходе исследования наблюдалось некоторое увеличение вероятности того, что программа PrEP не будет охватывать дни CAS, примерно на 2-3% в месяц, но в целом к концу исследования 70% из них все еще были охвачены.
Как видно из многих других исследований PrEP, возраст был связан с недостаточным охватом PrEP, при этом у мужчин в возрасте до 35 лет гораздо больше шансов на то, что дни CAS не будут охвачены программой PrEP. Злоупотребление алкоголем было связано с удвоенным риском отсутствия программы PrEP у известных случайных партнеров. Интересно, что те, кто чаще употреблял наркотики, сообщили о вдвое меньшем количестве пропущенных сеансов ДКП с постоянными партнерами, чем другие участники; исследователи предполагают, что, поскольку покупка лекарств требует определенной предварительной подготовки, прием ДКП, вероятно, также является особенностью этой организации.
Девяносто четыре процента из 182 пользователей event-driven PrEP заполнили ежеквартальный опросник. Чуть более 90% зарегистрировали использование PrEP в течение предыдущих трех месяцев. За этот период курс подготовки, основанный на событиях, запускался в среднем шесть раз, но в двух из этих шести случаев CAS фактически не проводился. Это почти точно согласуется с оценкой, согласно которой в одном случае из каждых 22 дней наблюдался CAS, и показывает, что случаи риска заражения ВИЧ были не очень частыми.
Результаты – образцы крови
Девяносто восемь участников сдавали образцы DBS, в среднем дважды каждый. В исследованиях, проведенных на мужчинах-геях, ежедневно принимавших PrEP, внутриклеточный уровень тенофовира в 700 фемтомолей на пробу был связан с продолжительностью приема тенофовира не менее четырех дней в неделю и хорошей эффективностью.
“Согласно данным app, все три дозы были приняты в 84% случаев при сексе с известными случайными партнерами и в 82% случаев при сексе с неизвестными партнерами”.
Результаты AmPrEP могут вызвать тревогу у участников, которые планируют принимать PrEP ежедневно. Среднее содержание препарата в образце составило всего 590 мкмоль. Кроме того, в 69% образцов уровень эмтрицитабина не определялся, что указывает на отсутствие ДКП в течение последних 48 часов.
Но это то, чего мы ожидали бы от группы участников, которые принимают PrEP лишь изредка. Согласно приложению, за 42 дня до взятия крови было принято в среднем десять таблеток, а период CAS составлял в среднем три дня. В анкете было указано, что за 42 дня было выпито в среднем 13 таблеток.
Коррелировала ли концентрация препарата с количеством дней приема CAS, что указывает на соответствующий охват PrEP?
Так оно и было. Исследователи показывают два графика. На одном из графиков концентрация тенофовира сопоставлена с количеством доз препарата, о которых сообщалось в отчетах, за шесть недель до взятия пробы крови. На другом графике концентрация тенофовира сопоставлена с количеством дней, в течение которых участники занимались анальным сексом без презерватива. Оба графика практически идентичны (см. рисунок).
Выводы
Результаты этого исследования показывают, что участники программы AmPrEP, как правило, надлежащим образом принимали PrEP в то время, когда у них был риск заражения ВИЧ. Это сильно отличается от результатов, полученных в некоторых других исследованиях. Например, в исследовании ADAPT (HTPN 067) охват PrEP был значительно ниже у геев и транс-женщин, обучавшихся по программе 2-1-1 PrEP в Бангкоке и Нью-Йорке, чем у тех, кто занимался ежедневной подготовкой. Но в этом исследовании режим приема PrEP был выбран случайным образом и, возможно, вовсе не отражал индивидуальные уровни риска или предпочтения участников.
Результаты AmPrEP были подтверждены более масштабным французским исследованием Prévenir, промежуточные результаты которого были представлены в CROI в марте. В этом исследовании, в котором приняли участие более 3000 геев, бисексуалов и транс-женщин, было выявлено три случая заражения ВИЧ у людей, принимавших daily PrEP, и три у тех, кто использовал 2-1-1. Степень защиты, обеспечиваемая ежедневным режимом приема и режимом, основанным на событиях, была одинаковой, несмотря на то, что участники 2-1-1 принимали в среднем только две таблетки в неделю вместо семи.
В голландском исследовании пользователи PrEP, которым был предоставлен выбор, по-видимому, выбрали свой режим приема PrEP и использовали его в соответствии, как мы предполагаем, с довольно точной оценкой их риска. В результате у пользователей 2-1-1 не было случаев заражения ВИЧ, и только у пары из общей популяции, которые, как показывает беспрецедентно высокий уровень гепатита С среди участников программы AmPrEP, были бы подвержены высокому риску заражения ВИЧ без PrEP.
Рекомендации
Йонген Фольксваген. В Амстердаме, Нидерланды, мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, соблюдают план мероприятий по подготовке к ВИЧ. Анализ основан на онлайн-данных о молочных продуктах, трехмесячных анкетах и внутриклеточном анализе TFV-DP. Журнал Международного общества по борьбе со СПИДом, 24: e25708, 2021 (открытый доступ).
