Первоначально эта статья была опубликована в информационном бюллетене NAM “Обновление о лечении ВИЧ”, который издавался с 1992 по 2013 год. Этой статье более 13 лет. Нажмите здесь, чтобы ознакомиться с более свежими статьями на эту тему
В апрельском выпуске HTU мы опубликовали новостной материал, в котором сообщалось, что у группы пациентов уровень CD4 был повышен с помощью генной терапии, и было заявлено, что это может стать первым шагом к излечению от ВИЧ–инфекции.1 Мэтт Шарп написал статью о лимфоме для того же номера. Чего мы вам не сказали, так это того, что он был одним из шести участников генного эксперимента, и пока, как он пишет, все работает просто отлично.
Генная терапия – процесс манипулирования генетическим материалом человека с целью замедления и остановки заболевания, а также вмешательства в болезнетворные процессы – больше не является научной фантастикой для людей с ВИЧ. Несмотря на то, что еще многое предстоит узнать, а исследования являются новыми, генная терапия может привести к так называемому “функциональному излечению от ВИЧ” путем изменения части собственного генетического кода организма, чтобы сделать клетки устойчивыми к ВИЧ. Если функциональное лечение будет успешным, ущерб, наносимый ВИЧ, можно будет остановить без применения антиретровирусных препаратов.
Моя личная история прекрасно перекликается с появлением генной терапии ВИЧ. Я живу с ВИЧ почти половину своей жизни, с тех пор как мне поставили диагноз в 1988 году, и выживаю благодаря сочетанию стойкости и решимости жить.
Очевидно, что антиретровирусные препараты (АРВ) помогли мне выжить и быть относительно здоровым. Я всегда стремился извлечь пользу из того, что могла сделать для меня медицина, и в конце 80-х и 90-х годах участвовал в нескольких программах раннего доступа и клинических испытаниях непроверенных лекарств.
Тогда у меня не было такого выбора, как сегодня, когда доступно более двух десятков антиретровирусных препаратов. Поскольку лекарства утверждались по одному, многие люди добавляли новое лекарство к старому, которое они принимали, что, как мы теперь понимаем, приводит к резистентности. Мне всегда удавалось опережать новейшие методы лечения, но поскольку в первые дни заражения ВИЧ было неясно, как лучше всего использовать лекарства, у меня развилась устойчивость почти ко всем препаратам, и теперь у меня хрупкая иммунная система, а в будущем у меня будет мало новых вариантов лечения. К счастью, эти препараты были достаточно эффективны, чтобы поддерживать мое здоровье в стабильном состоянии, но до недавнего времени у меня никогда не было вирусной нагрузки, которую невозможно было обнаружить, и мои CD4-клетки были на уровне 30 клеток/мм3. Хорошей новостью является то, что благодаря тщательному наблюдению у меня никогда не было инфекции, определяющей СПИД.
Сейчас я процветаю. В 2008 году я, наконец, смог совместить два новых антиретровирусных препарата, которые никогда раньше не пробовал, и достиг неопределяемого уровня ВИЧ, который с тех пор остается неизменным. Но мои клетки CD4 оставались стойкими, редко превышая норму в 200 клеток/мм3, которая определяет уровень СПИДа в США, где я живу.
Я никогда не отказывался от участия в клинических испытаниях. В 90-е годы многие люди записывались на исследования только для того, чтобы получить доступ к новейшим лекарствам. Я даже записался на исследование, посвященное трансплантации тимуса, которое включало в себя хирургическое вскрытие брюшной полости. Люди думали, что я храбрый, если не сказать немного сумасшедший, но я всегда чувствовал, что если буду сидеть сложа руки и ждать, пока исследование окажется успешным, то не выживу.
Моя личная история прекрасно перекликается с появлением генной терапии ВИЧ. Я живу с ВИЧ почти половину своей жизни, с тех пор как мне поставили диагноз в 1988 году, и выживаю благодаря сочетанию стойкости и решимости жить.
Со времен ACT UP Golden Gate, когда меня, как убежденного активиста в борьбе с ВИЧ, семь раз арестовывали за участие в акциях гражданского неповиновения, я искал методы лечения, основанные на иммунологии, и выступал за проведение исследований, направленных на клетки CD4, которые являются мишенью ВИЧ. До недавнего времени не проводилось успешных исследований иммунотерапии, направленных на восстановление CD4-клеток у людей с ВИЧ. В двух масштабных и дорогостоящих исследованиях, ESPRIT2 и SILCAAT3, использовалась синтетическая версия интерлейкина-2 (IL-2), природного белка, также известного как фактор роста Т-клеток. К сожалению, несмотря на то, что вначале было обещано увеличение количества важных клеток CD4 у участников исследования, лечение оказалось трудно переносимым и, в конечном счете, неэффективным. До того, как стали известны результаты исследования, врач прописал мне IL-2. Количество CD4-клеток в моем организме увеличилось до более чем 600 клеток/мм3 с низкого уровня в 140 клеток/мм3, но примерно через месяц оно вернулось к исходному уровню. Еще одна неудачная попытка лечения!
Но сегодня у меня, возможно, появилась надежда на восстановление моей иммунной системы или, по крайней мере, на увеличение количества CD4-клеток. В 2009 году я посетил исследовательскую клинику Quest в Сан-Франциско и встретился с Джеем Лалезари, доктором медицинских наук, врачом-исследователем, которого я знаю еще со времен ACT UP Golden Gate.
Он рассказал мне, что в его клинике тестируется новая технология генной терапии под названием SB728. Это фермент из семейства нуклеаз цинкового пальца (ZFNS), который теоретически может сделать клетки CD4 устойчивыми к ВИЧ. ZFNs подобны крошечным молекулярным ‘ножницам’, которые вырезают ген CCR5. Этот ген снабжает клетки CD4 молекулой CCR5, “корецепторным” белком, который пронизывает поверхность клеток CD4 и является важной точкой закрепления наиболее распространенной формы ВИЧ. Клетки, не содержащие корецептора CCR5, эффективно защищены от ВИЧ-инфекции.
Поговорив с несколькими активистами в области лечения и исследователями, в том числе с доктором Джеем, как его ласково называют, я решил, что риск невелик, и решил попробовать его на практике. На данный момент, спустя шесть месяцев, кажется, что эта стратегия по меньшей мере безопасна, если не показывает каких-либо положительных эффектов.
Я записался на исследование летом 2010 года и прилетел в Лос-Анджелес для проведения так называемой процедуры афереза. В ходе этой процедуры вас подключают к аппарату размером с микроволновую печь, который берет кровь и разделяет содержащиеся в ней типы клеток. Сначала в каждую мою руку ввели иглу для внутривенного вливания; из одной руки взяли кровь и ввели в аппарат, где она отделила лейкоциты (включая CD4-клетки). Затем оставшиеся эритроциты были пересажены в другую руку. К концу процедуры из моей руки был взят только небольшой пакет для инфузий, на четверть заполненный кровью. Аферез прошел без особых усилий, и через несколько часов я выписался из клиники.
Простейшее объяснение следующих этапов процесса выглядит примерно так. Мои белые кровяные тельца были отправлены в лабораторию, где клетки CD4 были разделены, подвергнуты репликации, чтобы их было больше, и обработаны нуклеазами цинкового пальца для удаления из них гена CCR5. ZFN были доставлены в мои клетки в пробирке, заключенной в так называемый аденовирусный вектор: полую оболочку обычного вируса простуды, который способен проникать в клетки и доставлять свое содержимое к ядру клетки, но не может вызвать инфекцию.
Затем вновь модифицированные клетки были заморожены, отправлены в исследовательскую клинику, разморожены и введены обратно в мою руку – четыре миллиарда клеток. В течение 30-минутной инфузии я не испытал никаких побочных эффектов.
Мои собственные результаты были весьма впечатляющими, учитывая мою не слишком успешную историю лечения. Мое количество CD4-клеток удвоилось с 230 до 560 клеток/мм3. Сейчас, шесть месяцев спустя, количество CD4-клеток осталось на высоком уровне, и я чувствую себя лучше, чем когда-либо. У меня практически не было долгосрочных побочных эффектов, хотя мне пришлось сдать обширные анализы крови, чтобы проверить их результаты.
Также, что менее удобно, в ходе исследования потребовалась ректальная биопсия, чтобы определить, “перемещаются” ли измененные клетки в кишечник. Это важно, поскольку показывает, что модифицированные клетки действуют точно так же, как другие иммунные клетки, и успешно конкурируют с ними. Это также потенциально интересно, поскольку большинство людей заражаются ВИЧ именно через клетки, несущие CCR5, в слизистых оболочках половых органов и пищеварительной системы. Я перенесла около шести 30-минутных процедур биопсии, при этом каждый раз бралось по 20 образцов ткани из сигмовидной кишки. Биопсия относительно безболезненна, при этом в толстую кишку закачивается меньше газа, поэтому врач может удалить ткань крошечным инструментом. Я пока не ознакомился с результатами своих собственных биопсий, но другие участники показывают хорошие результаты.
Манипулирование ДНК, генетической схемой, с помощью генной терапии может быть рискованным, но оно было успешно изучено при лечении рака и дегенеративных заболеваний. Это не первое испытание генной терапии, связанной с ВИЧ, но оно первое, которое демонстрирует многообещающие результаты. Доктор Лалезари недавно представил данные исследования, в котором я участвовал, на конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI) в Бостоне в феврале. Он представил данные о SB728 у шести мужчин, которые живут со СПИДом более двадцати лет4.
Это первое исследование подтвердило концепцию генной терапии, и у меня повысился уровень CD4, но никогда не было опасности, что мой ВИЧ выйдет из-под контроля, поскольку я продолжал принимать антиретровирусные препараты. Во второе исследование будут включены люди, которые не принимают антиретровирусную терапию
Доктор Джей сказал мне: “Исследование показало семь вещей: с точки зрения логистики мы можем эффективно выводить мононуклеарные клетки периферической крови (лейкоциты, обитающие в крови) из организма; клетки могут быть модифицированы; инфузия безопасна; у участников было отмечено увеличение количества CD4-клеток; клетки сохраняются и не повреждаются.не отмирают; и они попадают в кишечник.
“Наконец, происходит нормализация соотношения CD4:CD8”.
Это особенно важно, поскольку почти у всех людей с ВИЧ, даже при высоком содержании CD4, примерно в два раза больше CD8-клеток (клеток, которые уничтожают инфицированные вирусом клетки), чем CD4-клеток (которые управляют большей частью трафика иммунной системы). У ВИЧ-отрицательных людей ситуация обратная: CD4-клеток в два раза больше, чем CD8-клеток. Изменение соотношения CD4:CD8 может означать, что моя иммунная система была “перенастроена”, чтобы немного больше походить на иммунную систему ВИЧ-отрицательного человека.
Доктор Джей продолжает: “Ключевая задача заключается в том, сможем ли мы использовать этот метод для воздействия на вирусную нагрузку. Мы почти полностью включили в исследование 14 пациентов, изучающих этот вопрос”. Это первое исследование подтвердило концепцию генной терапии, и у меня повысился уровень CD4, но никогда не было никакой опасности, что мой ВИЧ выйдет из-под контроля, поскольку я продолжал принимать антиретровирусные препараты. Во втором исследовании примут участие люди, которые не принимают антиретровирусную терапию, чтобы ответить на более важный вопрос о том, уменьшит ли предоставление людям доли клеток, обладающих иммунитетом к ВИЧ-инфекции, доступный пул клеток, которые могут быть инфицированы, уменьшит репликацию вируса и снизит вирусную нагрузку.
Если бы вам удалось справиться с этим трюком настолько хорошо, что он снизил вирусную нагрузку до необнаруживаемого уровня, то, возможно, вы получили бы свое действующее лекарство от ВИЧ.
Несмотря на то, что мое исследование было небольшим, у пяти из шести участников после инфузии наблюдалось увеличение количества клеток CD4/мм3 в среднем на 200 в течение одного года наблюдения. В ходе исследования не было отмечено побочных эффектов. Один участник не реагировал на новые клетки – скорее всего, потому, что у него изначально было очень низкое количество CD4, или, возможно, потому, что аденовирусный вектор не “впитал” достаточное количество клеток.
Команда доктора Джея показала, что у 25% от общего числа донорских клеток отсутствовал корецептор CCR5 и что после повторной инфузии от 3 до 6% этих клеток присутствовали через три месяца.
Это может показаться незначительной долей. Однако общее количество CD4-клеток было высоким у всех, кроме одного человека, и тот факт, что CD4-клетки достигли кишечника, показывает, что они могут получить доступ к одному из самых важных “тайников” ВИЧ. Кроме того, есть надежда, что у человека, не получающего лечения от ВИЧ, доля здоровых, реплицирующихся клеток CD4 без CCR5 со временем может увеличиться, поскольку ВИЧ уничтожает клетки с корецептором.
Основанием для такого подхода к лечению клеток, удаленных с помощью CCR5, послужило успешное лечение Тимоти Рэя Брауна, также известного как “берлинский пациент”, о котором HTU рассказывал ранее в этом году (см. “К излечению для всех”, часть 1 в выпуске 203). Браун, живущий со СПИДом и лейкемией, получил трансплантацию костного мозга от донора, у которого в клетках CD4 естественным образом отсутствовал рецептор CCR5.
Пять лет спустя я встретил Брауна в Сан-Франциско. Считается, что он излечился от ВИЧ, а лейкемия находится в стадии ремиссии. Его случай вызвал новую волну исследований в области ВИЧ, в том числе нарушения в гене CCR5. Проведенные эксперименты пока не позволили найти лекарство от ВИЧ, но дают ответы на важные вопросы для дальнейшего исследования. Сейчас действительно захватывающее время в исследованиях ВИЧ.
Теперь я буду посещать клинику для ежемесячного обследования в течение еще шести месяцев, после чего исследование будет завершено. Оглядываясь на свою историю лечения, я убеждаюсь, что эксперимент с цинковым пальцем может позволить мне восстановить мою иммунную систему, возможно, уменьшив воспаление – источник многих осложнений, не связанных со СПИДом, таких как рак и болезни сердца. Я уже наблюдаю улучшение состояния при постоянных респираторных инфекциях, которыми я болел до начала исследования.
Но самое главное, я надеюсь, что однажды я смогу отказаться от антиретровирусных препаратов, если буду раз в год проходить курс такой генной терапии. За 22 года приема лекарств это еще один риск, который, похоже, окупился.
Рекомендации
- Генная терапия цинковыми пальцами Highleyman L позволяет получить ВИЧ-резистентные CD4-Т-клетки. Смотрите www.aidsmap.com/page/1681138, 1 марта 2011 г.
- Лоссо М. и др. Влияние интерлейкина-2 на клинические исходы у пациентов с количеством CD4+ клеток 300/мм3: основные результаты исследования ESPRIT. 16-я конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, Монреаль, реферат 90, 2009.
- Леви и др. Влияние интерлейкина-2 на клинические исходы у пациентов с количеством CD4+ клеток от 50 до 299/мм3: основные результаты исследования SILCAAT. 16-я конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, Монреаль, аннотация 90bLB, 2009.
- Лалезари Дж. и др. Успешное и стойкое приживление аутологичных CD4-Т-клеток ZFN-M-R5-D (SB-728-T) у ВИЧ-инфицированных лиц, получавших ВААРТ. 18-я конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, тезисы 46, Бостон, 2011.
