Prostock-studio/Shutterstock.com
Данные, собранные по всей Франции, показывают, что на выбор антиретровирусной терапии влияет страна рождения пациентов, при этом нет четкого клинического, вирусологического или иммунологического обоснования. Эти результаты подтверждают результаты недавнего исследования, проведенного в одной из парижских больниц.
Доктор Ромен Палич (Romain Palich) из больницы Питье-Сальпетриер (Hôpital Pitie-Salpetrière) и его коллеги использовали данные французской национальной когорты по борьбе со СПИДом для оценки характеристик пациентов, связанных с выбором антиретровирусных препаратов, у людей, начинавших терапию в последние годы. Второй задачей команды был анализ времени, необходимого для достижения вирусной супрессии, и времени, необходимого для прекращения лечения.
Информация была собрана в 26 клиниках по борьбе с ВИЧ. Критериями отбора были возраст старше 18 лет, начало тройной терапии в период с 2014 года (когда долутегравир стал доступен во Франции) по 2020 год и наличие вирусной нагрузки более 400 копий до начала терапии.
Среди собранных характеристик участников были пол, место рождения (“Франция” или “за границей”), способ заражения ВИЧ, год постановки диагноза, тип третьего лекарственного средства в первой схеме лечения (ингибитор интегразы, усиленный ингибитор протеазы, ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы или “другое”), вирусная нагрузка и другие данные. Количество CD4-клеток на момент постановки диагноза ВИЧ, хронического гепатита В и туберкулеза на момент начала антиретровирусной терапии.
Следует отметить, что сбор данных об этнической принадлежности или расе во Франции запрещен законом, и исключения из этого правила допускаются лишь изредка, поэтому в исследованиях часто используется “место происхождения” или “место рождения” в качестве косвенных данных.
Также была определена продолжительность первой антиретровирусной терапии до наступления смерти, прекращения наблюдения, перевода в другой центр, не участвующий в программе Dat’AIDS, или до 2021 года.
Были проанализированы данные о 9 094 людях, живущих с ВИЧ, чье место рождения было доступно: 48% родились во Франции, 29% – в странах Африки к югу от Сахары. В то время как мужчины, занимающиеся сексом с мужчинами, в основном (74%) родились во Франции, 77% женщин родились за границей.
По сравнению с теми, кто родился во Франции, у людей, родившихся за границей, было более низкое количество CD4-клеток на момент постановки диагноза ВИЧ: 404 [межквартильный диапазон 234-580] против 290 [147-441], соответственно. Туберкулез и гепатит В чаще встречались у пациентов, родившихся за границей, чем у тех, кто родился во Франции: 4,2% против 0,5% и 8,2% против 1,5% соответственно. Различий в вирусной нагрузке выявлено не было.
У людей, родившихся за границей, время от постановки диагноза ВИЧ до назначения антиретровирусных препаратов было несколько больше, но в 75% случаев оно не превышало трех месяцев.
В общей сложности 4535 пациентов получили курс лечения на основе ингибиторов интегразы в качестве первой антиретровирусной терапии: 1723 – долутегравир, 1227 – усиленную терапию элвитегравиром, 1153 – биктегравиром и 432 – ралтегравиром. Для 69% пациентов, принимавших ингибиторы интегразы, лечение проводилось в виде приема одной таблетки.
Однако пациенты, родившиеся за границей, реже получали терапию ингибиторами интегразы, чем те, кто родился во Франции (44% против 56%, соответственно). Это различие было почти полностью обусловлено тем, что людям, родившимся за границей, назначались усиленные ингибиторы протеазы, что может быть привлекательным для клиницистов, когда речь заходит об ограничении появления мутаций резистентности, когда они ожидают неоптимального соблюдения режима.
При выборе режима лечения на основе ингибиторов интегразы были существенно связаны следующие особенности:
- Начало терапии в последние годы.
- Высокая вирусная нагрузка до начала лечения.
- Туберкулез, что свидетельствует об осторожности в отношении взаимодействия противотуберкулезных препаратов с ингибиторами протеазы.
- Родился во Франции (вероятность применения ингибитора интегразы в первой комбинации увеличивается на 1,73).
Этот последний результат оставался аналогичным (1,47) при ограничении анализа только мужчинами. Исследователи включили этот анализ, чтобы убедиться в точности полученных данных, поскольку у врачей могли возникнуть опасения по поводу назначения ингибитора интегразы долутегравира женщинам, преимущественно родившимся за границей, после нескольких случаев дефектов нервной трубки у детей, рожденных женщинами, принимавшими долутегравир.
Время подавления вируса (менее 50 копий) у людей, получавших терапию на основе ингибиторов интегразы, в среднем составляло три месяца, независимо от страны их рождения или клинических характеристик.
Разница в частоте смены лечения (67-68%) и сроках его проведения была незначительной (в среднем 19 месяцев у тех, кто родился во Франции, и 17 месяцев у тех, кто родился за границей). Основными причинами внесения изменений были сокращение количества таблеток (29-30%) или переход на режим приема двух препаратов (18% среди пациентов, родившихся во Франции, и 11% среди тех, кто родился за границей).
Было установлено, что сроки модификации лечения зависят от выбора первой антиретровирусной схемы (более ранней в случае усиленного приема ингибиторов протеазы), пола пациента, наличия туберкулеза и уровня вирусной нагрузки на момент начала терапии. Однако страна рождения не была определяющим фактором: другими словами, изменения в лечении были обусловлены одними и теми же факторами в обеих группах населения.
Однако связь между тем, что вы родились во Франции, и тем, что у вас больше шансов получить ингибитор интегразы в составе первой антиретровирусной комбинации, реальна и подтверждает предыдущие результаты.
Авторы обсуждают возможные объяснения этой связи, включая ошибочные представления, например, о том, что врачи предполагают, что люди, родившиеся за границей, не могут придерживаться антиретровирусной терапии. Это исследование доказывает, что они устарели – отсутствие разницы во времени подавления вирусной активности между пациентами, родившимися во Франции, и пациентами, родившимися за границей, очень четко указывает на высокую приверженность лечению. Кроме того, ингибиторы интегразы второго поколения обладают высоким генетическим барьером и меньшим количеством побочных эффектов.
“Этой работой мы надеемся стимулировать пересмотр существующей практики, способствуя более справедливому распределению рецептов в зависимости от географического происхождения, чтобы предложить всем людям, живущим с ВИЧ, наилучшие варианты лечения”, – заключают Палич и его коллеги.
Рекомендации
Палич Р. и др. Страна рождения во Франции ассоциируется с выбором антиретровирусной терапии у лиц, не имеющих опыта лечения, живущих с ВИЧ. СПИД, онлайн-публикация, предваряющая публикацию в печати, 21 апреля 2023 года.
