Этой статье более 10 лет. Нажмите здесь, чтобы ознакомиться с более свежими статьями на эту тему
Примерно у одного из 200 ВИЧ-инфицированных сохраняется неопределяемая вирусная нагрузка и высокий уровень CD4, при этом им не требуется антиретровирусная терапия (АРТ). Эти так называемые “элитные контролеры” уже давно являются объектами исследований того, как их иммунная система контролирует репликацию ВИЧ и могут ли такие методы лечения, как терапевтические вакцины, вызывать такое же состояние у других ВИЧ-инфицированных людей, позволяя им прекратить прием АРТ.
Однако недавнее исследование, проведенное в США, показало, что состояние здоровья элитных контролеров (ECS) в некотором смысле хуже, чем у других людей с ВИЧ, у которых количество CD4 превышает 350 клеток/мм3, и даже у некоторых людей с выявляемой вирусной нагрузкой.
В частности, исследование показало, что за время шестилетнего исследования пациенты с ECS в среднем проводили в больнице более чем в два раза больше ночей, чем люди, получающие АРТ, и примерно на 50% больше, чем люди, не получающие АРТ, но с выявляемой вирусной нагрузкой. После корректировки на различные различия между населением с ЭК и без ЭК, исследование все же показало, что у пациентов с ЭК вероятность госпитализации на 56% выше, чем у людей с неопределяемой вирусной нагрузкой на фоне АРТ. В то время как в ECS показатели госпитализации по некоторым заболеваниям были ниже, они компенсировались значительно более высокими показателями госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний и психических расстройств.
Это исследование, которое является первым исследованием, в котором рассматриваются клинические результаты в достаточно большой группе пациентов с ЭК, имеет два значения. Во–первых, возникает вопрос о том, следует ли назначать ЭК одновременно с АРТ или другими лекарственными препаратами, чтобы снизить их специфический повышенный риск для здоровья. Во-вторых, как упоминалось выше, ECS рассматривались как модель иммунного контроля над ВИЧ без АРТ, но исследование ставит под сомнение, являются ли они подходящей моделью для достижения “функционального излечения” от ВИЧ (такого, при котором люди все еще болеют ВИЧ, но могут воздерживаться от терапии в течение длительного времени).
Учеба
В ходе исследования были изучены случаи госпитализации людей с ВИЧ в рамках крупной клинической группы под названием HIV Research Network, которая охватывала одиннадцать больничных клиник по борьбе с ВИЧ по всей территории США, в девяти из которых имелись данные о причинах госпитализации пациентов.
Под элитными контролерами понимались люди, у которых по крайней мере три раза подряд уровень вирусной нагрузки был ниже предела обнаружения (обычно 50 копий/мл) в течение как минимум одного года, при этом они не принимали АРТ.
Первоначально в ходе исследования было выявлено 188 элитных контролеров в популяции из 34 354 пациентов (0,56%), но некоторые люди были исключены. Во многом это было связано с тем, что из исследования были исключены пациенты с количеством CD4 ниже 350 клеток/мм3: поскольку элитные контролеры, как правило, имеют высокое количество CD4, было бы неверно сравнивать их состояние здоровья с состоянием здоровья всех других людей с ВИЧ, у некоторых из которых было бы низкое количество CD4 и состояния, связанные со СПИДом. В 22 случаях ЭЦ были исключены, поскольку было установлено, что они проводили АРТ в течение короткого периода времени.
Таким образом, в популяции из 23461 пациента было обследовано 149 элитных контролеров (0,64%), но поскольку специалисты ECS реже посещают больницу для мониторинга, они составили лишь 0,3% зарегистрированных клинических данных. Исследователи подсчитали, что, принимая во внимание людей, не находящихся на лечении в клинике, их исследование показало, что минимум 0,43% людей с ВИЧ в США являются ВИЧ-инфицированными.
Существовали различия между ECs и другими пациентами. Половину из них составляли женщины, по сравнению с немногим более чем четвертью пациентов в целом (у женщин, как правило, вирусная нагрузка ниже, чем у мужчин, и уже было известно, что большинство из НИХ – женщины); и 58% из них были чернокожими по сравнению с 41% пациентов в целом. Среднее количество CD4 составило 778 клеток/мм3 в группе ECs и около 500 копий/мл в других группах пациентов.
Исследователи сравнили показатели госпитализации у этих людей: 4709 человек получали АРТ и имели неопределяемую вирусную нагрузку, 7998 человек с вирусной нагрузкой от 50 до 1000 копий/мл, многие из которых получали АРТ, и 10 605 человек с вирусной нагрузкой более 1000 копий/мл, большинство из которых не получали АРТ.
Результаты
Частота госпитализаций у людей, у которых не было обнаружено признаков АРТ, составила 10,5 на 100 пациенто-лет. В группе elite controllers этот показатель составил 22,3 на 100 пациенто-лет. Даже у людей с выявляемой вирусной нагрузкой частота госпитализаций была ниже, чем у пациентов с ECs: у людей с вирусной нагрузкой менее 1000 копий/мл она составила 12,6 на 100 пациенто-лет, а у людей с вирусной нагрузкой 1000 копий/мл и более – 16,9 на 100 пациенто-лет.
После поправки на пол, расу и некоторые другие переменные, такие как статус медицинского страхования, при многофакторном анализе ECS провели в больнице на 77% больше времени, чем пациенты, не получавшие АРТ. Разница между ECs и пациентами с вирусной нагрузкой более 1000 копий/мл стала незначительной, но риск сердечно-сосудистых заболеваний у ECs по-прежнему был повышен по сравнению с пациентами с выявляемым ВИЧ.
Для некоторых категорий заболеваний быть квалифицированным специалистом по контролю было преимуществом. Например, 24% госпитализаций были вызваны инфекциями, не связанными со СПИДом, что означало бы такие явления, как бактериальный сепсис; но в ECs на инфекции, не связанные со СПИДом, приходилось только 2,7% госпитализаций. Исследователи комментируют, что причины этого неизвестны и что необходимы дополнительные исследования, чтобы понять, какие иммунные реакции защищают от этих инфекций.
Однако это с лихвой перевешивалось тем фактом, что в ECS было более чем в два раза больше случаев госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), чем у других пациентов: Число госпитализаций с сердечно-сосудистыми заболеваниями составило 31% от общего числа в ECs по сравнению с 13,5% у других пациентов.
При многофакторном анализе риск госпитализации по поводу ССЗ был в 3,2 раза выше у пациентов с ЭКГ, чем у людей с неопределяемой вирусной нагрузкой на АРТ, в 2,9 раза выше, чем у людей с вирусной нагрузкой от 50 до 1000 копий/мл, и в 2,7 раза выше, чем у людей с вирусной нагрузкой 1000 копий/мл или более.
Уже было известно, что у пациентов с ECS в крови повышен уровень определенных воспалительных белков и в большей степени затвердевают артерии, поэтому обнаружение большего количества сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ECs, по крайней мере, имеет механизм, объясняющий это.
Что не так просто объяснить, так это то, что при многофакторном анализе у ECs было почти в четыре раза больше случаев поступления по поводу психиатрических заболеваний, чем у пациентов, не получавших АРТ.
В редакционном комментарии к исследованию Мэйл Каррис и Ричард Хаубрич из Калифорнийского университета в Сан-Диего предполагают, что те же воспалительные процессы, которые вызывают сердечно-сосудистые заболевания, могут также вызывать воспаление в центральной нервной системе; тот факт, что частота обращений к психиатрам у людей с вирусной нагрузкой более 1000 г., был в три раза выше. копий/мл, чем у людей, получающих АРТ с неопределяемой вирусной нагрузкой, также можно было бы поддержать эту идею. Но это всего лишь гипотеза, и Каррис и Хаубрих отмечают, что другие возможные причины психических заболеваний, такие как употребление наркотиков и психиатрический анамнез, не контролировались.
Первоначально также казалось, что число госпитализаций по поводу заболеваний легких в ECs было выше: 22% госпитализаций в ECs были связаны с заболеваниями легких по сравнению с 4,8% в целом. Однако исследователи обнаружили, что за время исследования у одного конкретного пациента с ЭК был 21 случай госпитализации по поводу астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Если исключить этого пациента, частота госпитализаций по поводу легочных заболеваний в ЭК была такой же, как и у других пациентов. Исключение этого пациента также снизило общую частоту госпитализаций в ECS с 77% до 56%, хотя это все еще было значительным показателем, и не повлияло на более высокую частоту сердечно-сосудистых заболеваний в ECS.
Ограничения и последствия
Одним из основных факторов, приводящих к путанице в этом исследовании, могло быть курение. Осознавая это, Кроуэлл и его коллеги провели последующий анализ, в ходе которого они сравнили статус курильщика во всех ECS с рандомизированной выборкой других пациентов. Они действительно обнаружили, что 82% пациентов с ЭК когда-либо курили по сравнению с 68% пациентов с неопределяемой вирусной нагрузкой на АРТ, но не считают эту разницу достаточно большой, чтобы объяснить утроение риска госпитализаций с сердечно-сосудистыми заболеваниями, и можно было бы ожидать большего числа случаев ХОБЛ у пациентов с ЭК, если бы различия в показателях курения были значительными. сбивающий с толку.
Каррис и Хаубрих обращают внимание на ряд других имитаций в этом исследовании. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как уровень холестерина, ожирение и высокое кровяное давление, не оценивались. Кроме того, поскольку у здоровых пациентов с ВИЧ-инфекцией из года в год может не быть причин посещать стационары с ВИЧ-инфекцией, возможно, что в ходе исследования были предпочтительно отобраны пациенты с уже существующими заболеваниями.
Из-за этих ограничений они пришли к выводу, что пока нет доказательств в пользу назначения АРТ пациентам с ЭК в целом, хотя в основной статье Кроуэлл и его коллеги предполагают, что пациентам с ЭК можно назначать статины и другие меры предосторожности против сердечно-сосудистых заболеваний.
В несвязанном с этим комментарии к ECs Лесли Кокерхэм и Хирою Хатано из Калифорнийского университета в Сан-Франциско предполагают, что АРТ может принести им пользу, снижая уровень воспалительных белков и активированных CD8-клеток в их организме.
Хотя, по-видимому, не существует какого-то определенного типа иммунного ответа, связанного с тем, что вы являетесь элитным контролером, Кокерхэм и Хатано описывают общий “профиль EC”, состоящий из более специфичных к ВИЧ CD8-клеток с более сильными реакциями, более высокой активацией Т-клеток в целом, генов, которые продуцируют клетки с более сильной внутренней противовирусной защитой, а также более чувствительные иммунные реакции в естественных клетках-киллерах.
Это своего рода клеточные иммунные реакции, которые призваны стимулировать некоторые защитные и терапевтические вакцины – по сути, они направлены на то, чтобы привлечь как можно больше людей к ECs.
Кокерхэм и Хатано, однако, утверждают, что ECS – не лучшая модель функционального лечения, учитывая, что “естественный долгосрочный вирусологический контроль, по-видимому, сопряжен с иммунологическими и/или клиническими затратами… и для излечения должно требоваться состояние, свободное от болезней (а не только от лечения).”
Рекомендации
Кроуэлл Т.А. и соавт. Элитные специалисты-контролеры госпитализируются чаще, чем люди с ВИЧ-инфекцией, контролируемой с медицинской точки зрения. Журнал инфекционных заболеваний, первая онлайн-публикация. doi: 10.1093/infdis/jiu809. 2014.
Каррис М.Ю. и Хаубрих Р.Х. Антиретровирусная терапия у элитного диспетчера – оправданная или преждевременная? Журнал инфекционных заболеваний, первая онлайн-публикация. doi: 10.1093/infdis/jiu812. 2014.
Кокерхэм Л.Р. и Хатано Х. Элитный контроль над ВИЧ: правильная ли это модель для эффективного лечения? Тенденции в микробиологии, первая онлайн-публикация. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.tim.2014.11.003. 2014.
