физкес/Shutterstock.com
Метод, которым исследователи оценивают и выявляют нейрокогнитивные расстройства, связанные с ВИЧ, не соответствует поставленной цели, говорится в обзорной статье в журнале Clinical Infectious Diseases. Исследования обычно показывают, что около половины людей с ВИЧ соответствуют критериям расстройства, что не согласуется с современным клиническим опытом, согласно которому относительно небольшое число людей, живущих с ВИЧ, имеют когнитивные нарушения, влияющие на их повседневную жизнь.
Авторы утверждают, что будущие сообщения о когнитивных нарушениях должны быть сосредоточены на людях с симптомами и более четко описывать влияние ВИЧ на заболевание мозга. Любые новые критерии должны быть пригодны для использования в различных условиях, считает группа экспертов из университетов Южной Африки, Швеции, Замбии, Соединенных Штатов и Соединенного Королевства.
Фон
В отсутствие антиретровирусного лечения значительное число людей с ВИЧ могут испытывать серьезные когнитивные нарушения, вызванные длительным поражением мозга ВИЧ-инфекцией. Это состояние известно как ВИЧ-ассоциированная деменция и в основном поражает людей с очень низким уровнем CD4 и диагнозом СПИД. Как правило, это вызывает проблемы с концентрацией внимания, двигательными навыками (например, трудности при ходьбе или застегивании пуговиц) и депрессивные чувства.
С появлением антиретровирусных препаратов деменция, связанная с ВИЧ, стала менее распространенной, и возникли опасения, что более тонкие когнитивные проблемы могут быть пропущены. В 2007 году группа экспертов разработала “критерии Фраскати”, чтобы определить более широкое понятие нейрокогнитивного расстройства, связанного с ВИЧ (HAND).
Оценка РУКИ основана на результатах когнитивных тестов. Они оценивают внимание и рабочую память; речь и беглость речи; исполнительные функции и абстрагирование; скорость обработки информации; память (обучение и припоминание); а также сенсорно-перцептивные и моторные навыки. Баллы сравниваются с показателями контрольной группы, сопоставимыми по возрасту, полу, этнической принадлежности и образованию.
Люди, набравшие низкие баллы, считаются здоровыми, если их ухудшение не может быть объяснено другими заболеваниями, такими как травма головы, злоупотребление психоактивными веществами, сосудистая деменция или болезнь Альцгеймера. В HAND выделяют три уровня: бессимптомное нейрокогнитивное расстройство (низкий балл + отсутствие симптомов); легкое нейрокогнитивное расстройство (низкий балл + проблемы, наблюдаемые в повседневной жизни); и деменция, связанная с ВИЧ (гораздо более низкий балл + наблюдаемые более серьезные проблемы).
В прошлом году обзор 123 исследований показал, что 43% людей с ВИЧ, включенных в исследования, были классифицированы как имеющие HAND, в том числе 24% – с бессимптомными нейрокогнитивными нарушениями, 13% – с легкими нейрокогнитивными расстройствами и 5% – с деменцией, связанной с ВИЧ.
Однако авторы утверждают, что это не отражает реальности, наблюдаемой в клиниках в последние годы, где люди относительно редко сталкиваются с когнитивными расстройствами (например, 7,5% ВИЧ-инфицированных пациентов за шесть лет пребывания в лондонской больнице). У тех, кто все-таки присутствует, ВИЧ очень часто диагностируется на поздней стадии или у них имеются серьезные сопутствующие заболевания.
Продолжим о HAND
Доктор Сэм Найтингейл и его коллеги выделяют ряд проблем, связанных с определением HAND, и предлагают дальнейшие действия.
Во-первых, по определению, это связано с прямым воздействием ВИЧ на мозг. Существует множество механизмов, с помощью которых ВИЧ может повреждать мозг, включая присутствие обнаруживаемого вируса в спинномозговой жидкости, когда его невозможно обнаружить в других местах, и вызываемое этим воспаление.
“Знак ОТЛИЧИЯ предполагает, что низкие результаты когнитивных тестов у человека с ВИЧ вызваны самим ВИЧ”.
Однако существуют и другие причины, по которым человек с ВИЧ может плохо справляться с когнитивными тестами. Некоторые из них, например, тяжелая травма головы или алкоголизм, могут быть вполне очевидными и исключать возможность постановки диагноза HAND. Согласно критериям Фраскати, другие проблемы со здоровьем, такие как депрессия, диабет и гепатит С, обычно описываются как “способствующие” факторы наряду с ВИЧ-инфекцией.
“Метка “РУКА” предполагает, что низкие результаты когнитивных тестов у человека с ВИЧ вызваны ВИЧ-инфекцией, по крайней мере частично”, – говорят авторы. “На самом деле некоторые из них полностью вызваны ВИЧ, некоторые – сочетанием ВИЧ и сопутствующих факторов, а у некоторых людей патология мозга, вызванная ВИЧ, может вообще не проявляться”.
Учитывая, что когнитивные нарушения часто являются результатом сочетания факторов, авторы предполагают, что новое определение должно включать когнитивные нарушения по любой причине у человека с ВИЧ, а не пытаться отразить только то, что является прямым воздействием ВИЧ на мозг. По мере того как оперативное лечение ВИЧ-инфекции становится все более распространенным, нарушения, вызванные ВИЧ, вероятно, будут встречаться реже.
Важно отметить, что вместо того, чтобы основываться в первую очередь на результатах когнитивного тестирования, они утверждают, что у людей, страдающих когнитивными нарушениями, должны быть симптомы. Согласно критериям Фраскати, большинство людей, у которых в настоящее время диагностирована рука, не имеют никаких симптомов. Они классифицируются как “бессимптомные нейрокогнитивные нарушения” – на их повседневную жизнь это “нарушение” не оказало заметного влияния. Клиническое значение этого явления неясно; исследователи не пришли к единому мнению относительно того, у этой группы больше шансов перейти к следующей стадии умеренных нарушений.
Найтингейл и ее коллеги говорят, что они хотят избежать того, чтобы люди с низкими показателями когнитивных тестов и отсутствием симптомов были отнесены к категории когнитивных расстройств. Эта группа должна быть просто описана как имеющая “низкую успеваемость по когнитивным тестам” и не включаться в число тех, кто характеризуется как страдающий когнитивными нарушениями.
Они считают, что диагноз когнитивных нарушений должен основываться на анамнезе. Человек с ВИЧ, его близкие или медицинский работник должны были заметить снижение когнитивных функций или трудности с повседневной деятельностью. В то же время, тесты должны свидетельствовать об объективных нарушениях, например, о снижении с течением времени.
Проблемы с когнитивными тестами
Одна из проблем, связанных с использованием когнитивного тестирования для диагностики людей, заключается в том, что результаты необходимо сравнивать с чем-то, что определяется как “нормальное”, при этом баллы ниже определенного порога указывают на нарушение. Эти ограничения несколько произвольны, и существует высокая частота ложноположительных результатов – более 20% когнитивно нормальных ВИЧ-негативных людей, принимающих участие в исследованиях, определяются как нарушенные.
Критерии Фраскати предполагают, что контрольная популяция (группа, с которой сравниваются люди с ВИЧ) должна быть подобрана по возрасту, полу, этнической принадлежности и уровню образования. Но это не в полной мере учитывает все социальные и экономические факторы, которые влияют на то, насколько успешно люди проходят эти тесты, особенно учитывая, что ВИЧ в непропорциональной степени затрагивает маргинализированные группы. Более низкие результаты тестирования связаны с бедностью, экономическими трудностями, стрессом и низким социально-экономическим статусом. Результаты теста у одного человека также могут меняться изо дня в день из-за настроения, недосыпания, боли и других временных проблем.
Культура влияет на эффективность теста, но большинство доступных тестов были разработаны в Северной Америке. Лишь немногие из них были адаптированы с учетом культурных особенностей и переведены для использования в странах с высокой распространенностью ВИЧ. В большинстве случаев при ограниченных ресурсах отсутствуют данные о нормальных результатах, а имеющиеся результаты свидетельствуют о значительных различиях между странами и участками в одной и той же стране.
Поскольку внимание переключается с когнитивных тестов, исследователям и клиницистам необходимо уделять более пристальное внимание биомаркерам ВИЧ и воспаления в спинномозговой жидкости, а также целому ряду методов сканирования мозга. Это поможет им выявить нарушения, основной причиной которых является заболевание мозга, вызванное ВИЧ, точно определить механизмы и отличить их от нарушений, вызванных другими причинами.
Однако существуют проблемы. Пока нет никаких биомаркеров, которые были бы подтверждены для выявления заболевания мозга, вызванного ВИЧ, или прогнозирования его ухудшения. Для взятия пробы спинномозговой жидкости для анализа на биомаркеры требуется люмбальная пункция (спинномозговая пункция), которая может вызвать головные боли в течение нескольких дней после этого. (Было бы полезно определить биомаркеры в крови). В условиях ограниченных ресурсов сканирование мозга еще менее доступно, чем когнитивное тестирование.
Вывод
“Наше утверждение о том, что критерии HAND могут привести к завышению степени когнитивных расстройств у людей с ВИЧ, не следует путать с мнением о том, что мы не считаем патологию мозга при ВИЧ и когнитивные нарушения у людей с ВИЧ важными или широко распространенными”, – говорят авторы. Они добавляют, что тот факт, что когнитивные нарушения у людей с ВИЧ являются многофакторными, не умаляет их воздействия на человека или важности разработки мер по снижению их воздействия.
Рекомендации
Найтингейл С. и др. Двигаемся дальше: Почему нам нужны новые критерии когнитивных нарушений у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, и предлагаемый путь продвижения вперед. Клинические инфекционные заболевания, онлайн, а не в печати, ciab366, 27 апреля 2021 года.
