Юрген Рокстро и Адриан Стрейну-Серсель на совещании по стандартизации медицинской помощи. Фото Валентина Бобока.
Целью январской встречи Европейского клинического общества по борьбе со СПИДом (EACS) в Бухаресте, Румыния, была разработка последовательных, поддающихся аудиту стандартов оказания медицинской помощи при ВИЧ, коинфекции и сопутствующих заболеваниях по всей Европе. Ознакомьтесь с этим отчетом и презентациями, представленными на собрании. В этом отчете кратко излагается обсуждение стандартов.
Почему необходимы проверяемые стандарты
Хотя EACS уже давно выпустила влиятельный свод международных рекомендаций по лечению, примечательный своей публикацией в виде буклета карманного формата, в отличие, например, от Британской ассоциации по борьбе с ВИЧ (BHIVA), она этого не сделала, сделали еще один шаг вперед, превратив их в формализованный, поддающийся аудиту набор стандартов, которые можно использовать для измерения качества медицинской помощи во всем европейском регионе.
На двух предыдущих совещаниях в Риме в 2014 году и Брюсселе в 2016 году (см. этот отчет) был проделан большой путь к разработке желаемых стандартов, но из-за крайнего неравенства в доступе к эффективному лечению и профилактике в Европе, задокументированного в предыдущих отчетах о встрече в Бухаресте, потребовалось много времени, чтобы перейти к сути там, где существует достаточно общей передовой практики для установления стандартов, которые могут быть применены ко всем странам.
Как заявил на встрече румынский профессор Адриан Стрейну-Серсел, проверяемые рекомендации могут изменить ситуацию к лучшему. В тех европейских странах, где к 2016 году в руководящие принципы было включено немедленное лечение после постановки диагноза, 86% людей с диагнозом ВИЧ в настоящее время проходят лечение. В странах, которые до прошлого года не применяли немедленное лечение, доля пациентов, получающих лечение, составляла 68%, а в шести странах, которые еще не внедрили его, она была еще ниже. Это, конечно, не означает, что внедрение проверяемых стандартов приводит к улучшениям – они могут последовать за улучшениями.
В Европе высокая доля людей, одновременно инфицированных ВИЧ, вирусным гепатитом и туберкулезом, является фактором неэффективности лечения и отсутствия доступа к нему, поскольку людям может не быть поставлен диагноз, они не могут быть подключены к медицинскому обслуживанию или лечиться скоординированным и эффективным образом, что увеличивает их шансы на здоровье.
Одним из проектов, направленных на решение этой проблемы, является Integrate, финансируемая ЕС программа, общей целью которой является осуществление комплексных мероприятий, связанных с ранней диагностикой и подключением к лечению ВИЧ, вирусных гепатитов, туберкулеза и ИППП в странах-партнерах. В Integrate в ходе процесса экспертной оценки были определены инструменты, которые работают в конкретных областях, связанных с заболеваниями. Integrate оценивает возможность применения этих инструментов в различных областях, связанных с заболеваниями, и определяет, какие изменения необходимо внести в них для применения в других областях, чтобы определить оптимальное сочетание подходов.
Координатор Integrate Дорте Рабен (Dorthe Raben) сообщила участникам совещания, что обнадеживает тот факт, что, если в 2015 году страны-партнеры Integrate сообщили, что 62% людей, проходивших тестирование, прошли однократные тесты на ВИЧ или гепатит, и только 38% были протестированы на обе инфекции одновременно, то к 2018 году только 34%. большинству людей были проведены разовые тесты, а 66% было предложено пройти тест на гепатит наряду с ВИЧ, а также на другие заболевания, такие как туберкулез и ИППП. Это пример того, к чему может привести внедрение и аудит руководящих принципов.
Аудит в различных медицинских учреждениях.
Проверяемые рекомендации могут оказать давление на более последовательную работу по целому ряду показателей. Основное внимание на совещании было уделено трем из них: тестированию и лечению на сопутствующую инфекцию гепатита, тестированию и лечению сопутствующей инфекции туберкулеза и поздней презентации. Хлоя Оркин, председатель BHIVA, сказала на встрече: “Аудит – это не часть исследования, это процесс. Это оценка клинической эффективности, а не результата”. Она представила процесс BHIVA, в соответствии с которым каждый год, начиная с 2001 года, для аудита выбирается определенная тема. Рассылается относительно простой набор вопросов, основанный на рекомендациях BHIVA, на которые могут ответить все клиники по борьбе с ВИЧ в Великобритании. В нем спрашивается, предлагают ли клиники конкретные услуги и процедуры, такие как, например, тестирование на вирусный гепатит. Затем проводится анализ историй болезни от десяти до 40 пациентов в каждой клинике, чтобы выяснить, действительно ли клиника применяла эти методы на практике.
Задача принятия решения о проверяемых стандартах для региона с таким же количеством систем здравоохранения, как и в других странах, значительно сложнее.
Анастасия Фаррис (Anastasia Pharris) из Европейского центра по контролю и профилактике заболеваний прокомментировала: “Сложно сказать, что есть какая-то одна модель, которая улучшит ситуацию. У нас много разных моделей оказания медицинской помощи; даже в разных странах модели различаются в городских и сельских условиях, а также в специализированных и неспециализированных учреждениях. Например, программы PrEP и снижения вреда могут осуществляться разными способами. Нам нужно сосредоточиться на том, чего мы можем достичь в Европе, а не на том, как туда добраться”.
Алекс Шнайдер (Alex Schneider) из EATG предостерег от чрезмерно детализированных критериев аудита или требований к врачам запрашивать информацию, которую пациенты могут неохотно предоставлять.
“Люди, которые проходят тестирование на ВИЧ или возвращаются на лечение, если они сексуально активны, должны проходить автоматические тесты на ИППП”, – прокомментировал он. “В Германии это делается, но в Швейцарии вы должны спросить об этом, а также, поскольку почти вся группа пациентов в стране включена в швейцарскую группу по борьбе с ВИЧ, врачи обязаны расспрашивать пациентов о рискованном сексуальном поведении и использовании презервативов. Это может стать потенциальным препятствием для обращения пациентов. Мы не должны допустить, чтобы требования, предъявляемые к исследованиям, непреднамеренно привели к стигматизации”.
Мануэль Баттегей, бывший президент EACS и нынешний председатель комитета по руководящим принципам, сказал, что задача разработки общих стандартов в Европе является сложной из-за многочисленных заболеваний и сопутствующих инфекций, которые могут быть у людей. Это было связано со старением ВИЧ-инфицированного населения, в результате чего выбор метода лечения стал более трудным как для врача, так и для пациента: неслучайно в недавнем исследовании о том, со сколькими другими специалистами могут взаимодействовать люди с ВИЧ, нефрологи – специалисты по почкам – чаще всего привлекаются при назначении лекарств. взаимодействия происходят – были в верхней части списка.
Неспособность неуклюжих, вертикально организованных служб здравоохранения справиться с людьми со сложными и разнообразными потребностями является такой же причиной, как и стигматизация, когда речь заходит о неспособности обеспечить лечение тем, кто в нем больше всего нуждается. Нельзя допустить, чтобы этот провал продолжался, заявила на встрече Елена Вовц из Всемирной организации здравоохранения. В Центральной Азии данные за 2018 год показывают, что примерно у трех четвертей людей с ВИЧ поставлен диагноз, но только 42% начинают антиретровирусную терапию (АРТ), а 27% все еще получают АРТ и год спустя вирус подавлен.
У людей, употребляющих инъекционные наркотики, эти показатели хуже: 27% начинают АРТ, а у 19% вирус подавляется, хотя у людей, получающих услуги по снижению вреда, ситуация лучше: 60% получают медицинскую помощь, а 40% – АРТ.
Однако это является улучшением по сравнению с исследованием 2010 года, которое показало, что менее 1% людей, употребляющих инъекционные наркотики в регионе, начали АРТ в период с 2004 по 2009 год. Но этого явно недостаточно, и это привело к росту числа сопутствующих инфекций: доля людей с туберкулезом, у которых есть сопутствующая инфекция ВИЧ, выросла с 3,7% в 2004 году до 12% в 2017 году.
Несмотря на относительно высокие показатели тестирования, поздняя диагностика также продолжала оставаться одним из факторов: 50% людей с ВИЧ в регионе были диагностированы поздно, а 66% – в возрасте старше 50 лет.
Нынешний президент EACS Юрген Рокстро сказал, что руководящие принципы могут оказать благотворное влияние на расширение использования специфических методов лечения для предотвращения или уменьшения сопутствующей инфекции. Например, скандалом стало то, что профилактику туберкулеза препаратом изониазид прошли почти миллион человек в Африке (400 000 только в Южной Африке), но только около 60 000 человек во всем остальном мире. В исследовании Temprano профилактика изониазидом снизила смертность почти на 40% даже у людей, не принимавших АРТ, и на 52% у тех, кто ее принимал. Профилактика туберкулеза – это мера, которая может быть легко распространена, например, на заключенных с ВИЧ в Восточной Европе.
Еще одной областью, в которой проверенные руководящие принципы могут оказать давление, являются противовирусные препараты прямого действия (ПППД) от гепатита С. Несколько исследований в Западной Европе показали снижение распространенности гепатита С или новых случаев инфицирования при максимально широком применении ПППД. Реализуемая в Исландии программа лечения всех потребителей инъекционных наркотиков позволила всего за два года снизить распространенность среди этой группы населения с 43% до 12%. Этому способствовало то, что это небольшая страна, в которой есть только один наркологический центр, но аналогичное снижение было достигнуто в Швейцарии среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, где в 2016 году у геев было диагностировано 147 хронических и 31 новая инфекция гепатита С, но только через год было выявлено 12 хронических и 16 новых случаев заражения. Аналогичное сокращение было отмечено в Испании, где 82% людей с сочетанной инфекцией ВИЧ/гепатита С принимали ППППППЦП.
Положительные результаты, подобные этому, могут быть использованы в качестве ориентиров при проведении проверок для поощрения аналогичной практики.
Использование опыта врачей
Елена Вовц сказала, что прежде чем принять решение о том, что должно быть включено в аудит, необходимо задать несколько основных вопросов: доступно ли вмешательство? Каков его текущий охват? Соответствует ли его внедрение основным стандартам качества? И является ли оно эффективным или практика изменилась? Майк Юл из Великобритании согласился с этим: “В некотором смысле, вам нужно решить, какие области практики нуждаются в улучшении, еще до того, как вы проведете их аудит”.
Появилось несколько основных тем, которые позволили найти ответы на эти вопросы. Один из них заключался в том, что врачам, работающим с ВИЧ, не следует недооценивать свое влияние, когда речь заходит о мерах доказанной эффективности, таких как снижение вреда: “Возможно, нам следует еще более четко заявить о нашей поддержке снижения вреда”, – прокомментировал Йенс Лунгрен, директор Европейского исследовательского сотрудничества CHIP.
Данные аудита могут быть использованы для обучения специалистов в других областях, таких как лечение туберкулеза и наркомании, но политическая ситуация в некоторых странах сложная, и Адриан Стрейну-Серсел отметил, что доступность заместительной терапии опиатами в Румынии фактически снизилась с момента ее вступления в ЕС.
“То, что мы не внедряем меры по снижению вреда в широких масштабах, является скандалом для всей Восточной Европы”, – прокомментировал Мишель Казачкин, бывший директор Глобального фонда, который в настоящее время является специальным посланником ООН по ВИЧ/СПИДу в Восточной Европе и Центральной Азии. “Когда возникает противоречие между законодательством и общественным здравоохранением, именно законодательство должно быть изменено. Вклад врачей заключается в том, чтобы сказать другим: ”Мы все можем достичь этого стандарта в Европе”.
Он в некоторой степени раскритиковал Всемирную организацию здравоохранения за недостаточную смелость в опубликованных ею стандартах снижения вреда, которые не подвергались серьезному пересмотру с 2012 года. “Где здесь упоминаются безопасные комнаты для инъекций? Налоксон при передозировке? Терапия с помощью героина?”
Системы здравоохранения и страховые компании часто опасаются, что внедрение новых методов лечения, таких как ПППП от гепатита С и PrEP, обойдется слишком дорого. Ряд европейских систем здравоохранения, таких как чешская, сопротивляются внедрению DaaS, но даже в Германии, по словам Юргена Рокстро, “страховые компании были сильно обеспокоены тем, что внезапно всем будет поставлен диагноз, и это обойдется дорого”. Необходимо повышать уровень информированности об экономической эффективности таких мероприятий, как PrEP, исландская программа DAA и декриминализация наркотиков в Португалии.
Иногда действия на местах на рабочем месте могут быть более эффективными, чем медленные политические изменения. Хлоя Оркин, которая вела репортаж с семинара по поздней диагностике, сказала: “Если вы видите пациента, которому был поставлен поздний диагноз в другой области, например, в дерматологии, предложите провести обучение”.
Используя опыт сообщества и пациентов.
Еще одной темой, которая была затронута, была дополнительная ценность работы с сообществом. Алекс Шнайдер сказал, что активность гражданского общества является движущей силой перемен, и то, чего может добиться НПО, было проиллюстрировано работой веб-сайта www.pereboi.ru, который вырос из веб-форума для людей с ВИЧ и позволяет людям с ВИЧ сообщать о нехватке лекарств, отказах в лечении и так далее В нем содержится просьба к пациентам сообщать, есть ли у них:
- Вам было отказано в приеме лекарств для лечения ВИЧ, туберкулеза или гепатита С
- Внезапное изменение режима лечения или рецептуры (например, сироп вместо таблеток)
- С него требовали плату за анализы на гепатит/ВИЧ
- Были выданы лекарства на более короткий срок, чем обычно
- Не сдавали анализы на CD4 и вирусную нагрузку.
В общей сложности 509 человек обратились на сайт с жалобами в 2017 году и 284 – в 2018 году. “Все проблемы были так или иначе решены, – прокомментировал Алекс, – и давление со стороны веб-сайта привело к введению софосбувира для лечения гепатита С”. Однако он отметил, что из 2634 НПО, занимающихся ВИЧ в Европейском регионе, только 263 были в Восточной Европе и 259 – в Центральной Европе.
Дагмар Хедрих (Dagmar Hedrich) из Европейского центра мониторинга наркотиков и наркозависимости прокомментировала: “Мы должны переключить внимание на коллег, работающих в непосредственной близости от населения, поскольку это, по-видимому, единственный метод, который позволяет охватить новых людей и связать их с оказанием медицинской помощи”. Мишель Казачкин высоко оценил позитивную роль коллег-навигаторов (“Личный опыт пациента”). Ассистенты”), которые были зарекомендовали себя в Африке.
Хедрич также прокомментировал: “Мы должны сделать тюрьмы частью нашей стратегии”. Это была еще одна тема, затронутая на встрече. Роль тюремного заключения в эпидемии ВИЧ в Восточной Европе, вероятно, даже более важна, чем в чернокожем сообществе США. С одной стороны, тюрьмы являются одновременно местом захоронения многих наиболее уязвимых людей с ВИЧ, особенно потребителей наркотиков, а также усилителями инфекции, особенно туберкулеза. С другой стороны, тюрьмы предоставляют возможность обеспечить уход за людьми, находящимися в труднодоступных местах, и провести аудит эффективности, особенно в отношении заключенных, отбывающих длительный срок.
На пути к разработке общеевропейского инструмента аудита
Совещание было разделено на три тематических семинара по сопутствующей инфекции гепатита, туберкулеза и поздней диагностике, чтобы приступить к формулированию конкретных вопросов аудита. На семинаре по гепатиту был подготовлен подробный список предложенных вопросов как о стандартах клиники в целом, таких как доступность вакцин и лекарств, возмещаются ли они, критерии получения лечения от гепатита С и т.д., так и о более подробных вопросах для разбора конкретных случаев – например, о тенофовире для людей с хроническими заболеваниями. гепатит В, скрининг на гепатит дельта и так далее.
На семинаре по борьбе с туберкулезом также были предложены следующие вопросы: было ли лечение от туберкулеза прекращено преждевременно? Доступны ли антиретровирусные препараты для лечения ВИЧ в том же центре, где проводится лечение от туберкулеза? Есть ли условия для лечения туберкулеза под непосредственным наблюдением?
На заключительном семинаре-презентации были заданы вопросы, например, о том, какие тесты на ВИЧ использовались на самом деле, означает ли протокол тестирования (например, требование проведения подтверждающего теста Вестерн-блоттинга), что люди исчезали до того, как инфекция была подтверждена, и так далее. Однако было признано, что поздняя диагностика является областью, в которой клиническая история, приведшая к поздней диагностике, может оказаться труднодоступной для клиники по борьбе с ВИЧ, и аудит поздней диагностики будет особенно направлен на улучшение взаимодействия, например, между службами по борьбе с ВИЧ и ИППП, наркологическими службами, службами по борьбе с гепатитом и ВИЧ, первичная и вторичная медицинская помощь и так далее.
Следующим шагом для EACS является создание рабочей группы по аудиту, которая подготовит простой, нетехнический перечень вопросов аудита в трех областях, определенных на этом совещании – сопутствующая инфекция гепатитом, сопутствующая инфекция туберкулезом и запоздалая презентация, а предстоящее выездное совещание правления организации ускорит проведение аудита. процесс превращения аудита EACS в проводимый раз в два года общеевропейский инструмент для согласования стандартов и сокращения вопиющего неравенства в лечении и профилактике, доступных во всем регионе.
Рекомендации
Веб-сайт конференции EACS 2019 по стандартизации медицинской помощи находится по адресу www.eacsociety.org/conferences/standard-of-care-meeting/standard-of-care-2019.html, где вы можете ознакомиться с программой и всеми презентациями.
