Доктор Джули Фокс выступает на выставке BHIVA 2022. Фото Гаса Кэрнса.
На конференции Британской ассоциации по борьбе с ВИЧ (BHIVA), состоявшейся в прошлом месяце, стало известно, что предоставление геям и бисексуальным мужчинам домашних упаковок таблеток для постконтактной профилактики (PEP) сократило среднее время между возможным заражением и началом PEP с более чем суток до семи часов, но большинство возможностей для профилактики по-прежнему были упущены.
Наличие дома запасных упаковок с бодрящими таблетками для экстренного приема в случае возможного заражения вирусом может стать профилактическим решением для людей, которые лишь изредка подвергаются такому риску или не хотят проходить ежедневную или регулярную доконтактную профилактику (ДКП).
Постконтактная профилактика – общие сведения
PrEP означает ежедневный или разовый прием антиретровирусных препаратов перед любым возможным заражением ВИЧ. Но постконтактная профилактика предполагает прием антиретровирусных препаратов после возможного заражения.
Идея более древняя, чем PrEP, и зародилась еще в 1988 году в качестве экстренного курса АЗТ (зидовудин) для медицинских работников, случайно заразившихся ВИЧ. Поскольку процесс заражения ВИЧ, возможно, уже находится на самых ранних стадиях и его необходимо остановить, он должен быть более эффективным, чем ДКП, и в настоящее время обычно включает в себя три препарата, а не два, которые используются при ДКП. PEP никогда не был объектом рандомизированного контролируемого исследования, поскольку было бы неэтично предлагать плацебо тому, кто, возможно, уже инфицирован.
Это также является причиной того, что в рекомендациях по–прежнему рекомендуется принимать PEP курсом из трех препаратов в течение 28 дней после контакта, даже несмотря на то, что уровни воздействия препарата, наблюдаемые при подготовке к анальному сексу, особенно при подготовке к анальному сексу по схеме “2-1-1”, которая уже предполагает прием двух доз после контакта, предполагают более высокий уровень воздействия препарата. возможно, будет достаточно более короткого курса.
Поскольку исследования PEP не включают плацебо, трудно продемонстрировать эффективность PEP. Проведенное в 1997 году исследование “случай-контроль“, в котором приняли участие медицинские работники Франции, Италии, Великобритании и США, показало, что PEP – в те времена это была монотерапия АЗТ – снижает риск заражения ВИЧ на 81%, и с тех пор этот показатель эффективности постоянно приводится.
ПКП необходимо начинать до того, как ВИЧ мигрирует в лимфатические узлы и становится системной инфекцией. В большинстве руководств рекомендуется, чтобы ПКП была хоть сколько-нибудь эффективной в течение 72 часов после заражения, а предпочтительно в течение 24 часов. Эти временные рамки были получены в результате исследований с использованием тенофовира соло в качестве стимулирующего средства на обезьянах в 1990-х годах Исследования также показали, что если бы PEP была начата раньше, чем позже, то более короткий курс лечения мог бы оказаться эффективным.
В Великобритании PEP можно получить в клиниках сексуального здоровья, а также в отделениях по борьбе с несчастными случаями и неотложной помощи по выходным, когда клиники закрыты. В Великобритании услуги врача общей практики не предоставляются.
Возможно, PEP никогда по-настоящему не использовался в полной мере, отчасти потому, что он по-прежнему предполагает месячный курс из трех АРВ-препаратов, а отчасти потому, что его эффективность ограничена по времени, но его необходимо получать в медицинских учреждениях, поэтому его нелегко и не сразу можно получить.
Изучаю ‘утреннюю таблетку против ВИЧ’
Если бы можно было хранить дома “бодрящие пакеты” для быстрого использования, то это могло бы стать ценным дополнительным средством профилактики. Это может принести пользу как людям, которые, возможно, редко заражаются ВИЧ и которые не хотят регулярно использовать PrEP, так и людям, которым нужен резервный метод профилактики на случай заражения, когда PrEP не обеспечивает их полной защиты (5% участников исследования PROUD, направленного на немедленную подготовку, и В целом, 17% также хотя бы раз принимали бодрящий препарат.)
По этой причине доктор Джули Фокс и исследователи из больниц Guy’s, St Thomas’s и King’s College в Южном Лондоне решили провести исследование “бодрости в ванной”, распределив испытуемых на две группы, которые либо получали бодрящие наборы сразу, либо с задержкой.
Это не первое исследование домашних бодрящих пакетов. Еще в 2004 году доктор Мауро Шехтер и его коллеги из Бразилии сообщили об исследовании предоставление четырехдневных упаковок АЗТ и 3TC (ламивудина) для геев из группы высокого риска заражения ВИЧ в Рио-де-Жанейро. Хотя PEP применялся недостаточно часто, чтобы повлиять на заболеваемость ВИЧ в группе в целом, на индивидуальном уровне Шехтер смог оценить, что при использовании PEP риск заражения ВИЧ снижался на 74%.
Доктор Фокс сказал, что, несмотря на это исследование, наборы для дома не были приняты клиническими службами. В настоящее время в Великобритании среднее время между заражением ВИЧ и началом PEP составляет 24 часа, и с 2006 года этот показатель не улучшался.
В ходе исследования были рандомизированы 135 ВИЧ-негативных геев и бисексуалов из групп “среднего риска” заражения ВИЧ в Лондоне, Манчестере и Брайтоне. Половина из них сразу же получила пакеты с бодрящими препаратами и оставалась в исследовании в течение 48 недель. Другая половина могла получать PEP обычными способами – то есть в клинике сексуального здоровья – в течение 48 недель, затем в течение 24 недель им предоставляли наборы PEP, таким образом, они оставались в исследовании в течение 72 недель.
‘Средний риск” означал анальный секс без презерватива с более чем одним партнером в течение последних трех месяцев, и/или бактериальную инфекцию, передающуюся половым путем, в течение последних трех месяцев, и/или любое использование PEP в течение предыдущего года.
Доктор Фокс сказал, что они не хотели набирать мужчин, риск для которых означал бы, что им следует немедленно начать подготовку, хотя на практике некоторые участники относились к группе высокого риска.
В упаковках был запас бодрящих таблеток на пять дней. Схема лечения была новой: стандартная британская схема PrEP, включающая тенофовир дизопроксилфумарат (TDF) и эмтрицитабин в одной таблетке, а также ингибитор проникновения ВИЧ-инфекции маравирок (европейская торговая марка Celcentri) в другой.
Маравирок – интересный препарат, единственный в своем классе, но он изо всех сил пытается найти свое место в лечении и профилактике ВИЧ.
Тот факт, что он блокирует проникновение ВИЧ в клетки, говорит о том, что он может быть полезен при приготовлении лекарств, но он недостаточно эффективен для использования сам по себе в качестве орального препарата или вагинального кольца Считается, что, поскольку маравирок прикрепляется к клеткам хозяина, а не к вирусу ВИЧ, он не достигает в организме достаточно высоких концентраций, чтобы сам по себе действовать в качестве профилактического препарата. Однако это может быть именно третье дополнение, необходимое для PEP, тем более что, поскольку оно используется редко, ВИЧ с устойчивостью к нему также встречается редко. Он также обладает низкой токсичностью: его основным побочным эффектом, о котором сообщалось, является постуральная гипотензия (низкое кровяное давление, которое может вызывать слабость или затемнение сознания при вставании), но в настоящем исследовании об этом не сообщалось.
Во время участия в исследовании участники каждые 12 недель проходили тестирование на ВИЧ и ИППП, чтобы заполнить поведенческую анкету и выяснить, принимали ли они PEP и, если да, то сколько времени прошло с момента введения первой дозы.
В отсроченной части исследования приняли участие 69 мужчин, а в непосредственной помощи на дому – 66. Средний возраст участников составил 30 лет (хотя только 14% были моложе 25 лет), 75% были белыми, 7% – чернокожими африканцами, а 55% родились в Великобритании. Только 35% в настоящее время состояли в длительных отношениях.
Пятьдесят три процента из них перенесли бактериальную ИППП за последние 12 месяцев, а 31 процент – ректальную ИППП. Тридцать девять процентов использовали PEP в течение последних 12 месяцев, хотя их было гораздо больше в рамках немедленной помощи на дому (46%), чем в рамках отложенной помощи (33%).
“Возможно, самым важным открытием стало то, что участники принимали PEP гораздо реже, чем можно было бы предположить по их риску заражения ВИЧ, а многие и вовсе не принимали”.
Одна треть (22) из 66 мужчин, участвовавших в группе поддержки дома, на самом деле использовали “бодрящий пакет” (большинство – только один раз, хотя шестеро принимали его два или три раза). Напротив, менее чем каждый пятый мужчина (13 из 69) в группе отсроченного лечения обратился за помощью к врачу в своей клинике. В группе домашнего лечения четыре случая ненадлежащего использования, когда клиника, вероятно, не рекомендовала бы прием препарата, не были включены в приведенные выше цифры.
Среднее время от момента заражения ВИЧ до получения первой дозы бодрящего средства составило 7,6 часов в группе, принимавшей бодрящее средство дома (так что это действительно было “утро после приема таблеток”), но 28,5 часов в группе, принимавшей бодрящее средство с отсрочкой. Четырнадцать из 22 участников (63%) принимали PEP менее чем через 10 часов после воздействия, в то время как семь из 13 участников отложенной группы (54%) принимали его более чем через 30 часов после воздействия.
Были получены данные о том, что у участников, принимавших “домашнее бодрящее средство”, снизилась новизна “домашнего бодрящего средства” или, возможно, тревога по поводу ВИЧ; 24 из 29 домашних упаковок были использованы в первой половине исследования. Напротив, спрос на PEP в рамках отложенного arm оставался стабильным и составлял три-четыре запроса в квартал.
Однако, возможно, самым важным выводом исследования стало то, что, как и в исследовании, проведенном в Бразилии в 2003 году, участники принимали PEP гораздо реже, чем можно было бы предположить по их риску заражения ВИЧ, а многие вообще не принимали его. Участники, принимавшие PEP в домашних условиях, сообщили о 268 случаях, когда использование PEP могло быть уместным, но PEP был использован только в 11% из них. В отложенном arm было 474 таких упущенных возможности для PEP, так что 15 раз, когда PEP использовался, покрывали только 3% случаев, которые могли бы быть.
Таким образом, среднее количество упущенных возможностей составило семь на одного участника в группе с отсрочкой и четыре в группе с поддержкой дома. Но среднее количество упущенных возможностей на одного участника было фактически одинаковым в обеих группах. Данные были искажены, и 75% участников, указавших на более чем десять упущенных возможностей для оказания помощи, были в группе с отсроченным лечением. Количество новых диагнозов ИППП было аналогичным (27 в группе с оказанием помощи на дому против 31 в группе с отсроченным лечением).
В отсроченной группе была выявлена одна новая ВИЧ-инфекция. Доктор Фокс прокомментировал, что этому пациенту “неоднократно рекомендовали начать подготовку к операции из-за поведения, связанного с высоким риском”. Но тот факт, что это была единственная инфекция за 231 человеко-год наблюдения, подчеркивает низкие в настоящее время показатели распространения ВИЧ-инфекции, что как никогда затрудняет оценку эффективности PEP, особенно в небольших исследованиях.
Доктор Фокс прокомментировал: “Необходима дальнейшая работа, чтобы понять, в каких условиях и у кого домашнее стимулирование было бы наиболее уместным или приемлемым”. Однако, по ее словам, home PEP может стать полезным инструментом для оказания экстренной помощи в ситуациях непредвиденного риска или для людей, которые по той или иной причине не хотят или не могут проходить подготовительную подготовку.
Рекомендации
Фокс Джей и др. Самостоятельная ДОМАШНЯЯ постконтактная профилактика ВИЧ (PEPSE), позволяющая сократить время до получения первой дозы и повысить эффективность: РКИ. Конференция BHIVA Spring, Манчестер, 2022. Аннотация #O1.
Обновление: После презентации на конференции это исследование было опубликовано в рецензируемом журнале:
Fox J. и др. Самостоятельная постконтактная профилактика ВИЧ (PEPSE) для сокращения времени до введения первой дозы и повышения эффективности. Инфекции, передаваемые половым путем, 99: 367-372, декабрь 2022 г.
