RTI International/Рут Макдауэлл. Лицензия Creative Commons.
По оценкам ЮНЭЙДС, к концу 2021 года в мире 75% всех людей, инфицированных ВИЧ, имели доступ к лечению.
Но “доступ к лечению” на самом деле означает лишь то, что это число в какой-то момент приступило к лечению. Это не число находящихся на лечении в данный момент, поскольку оно не позволяет оценить, сколько людей, начавших лечение, могли отказаться от лечения. Еще в 2015 году в одном исследовании было подсчитано, что четверть или более людей, начинающих антиретровирусную терапию (АРТ) в странах с низким и средним уровнем дохода, прекратили лечение в течение двух лет после начала.
В прошлом месяце Британская ассоциация по борьбе с ВИЧ узнала, что в настоящее время в Англии значительно больше людей с ВИЧ, у которых уже поставлен диагноз, но которые перестали получать медицинскую помощь, чем людей, у которых диагноз так и не был поставлен.
В Англии достаточно сложно установить, перестали ли люди получать медицинскую помощь; это особенно актуально в странах с низким уровнем дохода, где мониторинг и эпиднадзор могут быть менее тщательными, а некоторые группы населения более мобильны. Но иногда есть способы выяснить, действительно ли люди, начинающие АРТ, возобновляют ее, и на основе этого сделать оценку эффективности лечения.
Доктор Мариет Бенаде и ее коллеги из Бостонского университета и Университета Витватерсранда в Южной Африке проанализировали исследования о начале лечения ВИЧ в Африке, чтобы ответить на один вопрос: какая доля людей, обратившихся за АРТ в качестве новых пациентов, на самом деле принимали лекарства раньше?
Учеба
Для данного обзора были отобраны только исследования, опубликованные с 2018 года и включающие данные за период с 2016 года, поскольку до этого времени АРТ была менее доступна в Африке и ее предыдущее применение было менее распространенным.
Исследователи проанализировали 332 исследования, посвященных началу АРТ, и, как они комментируют, “Возможно, самым поразительным выводом этого обзора является явное отсутствие научных доказательств, позволяющих ответить на наш исследовательский вопрос”. Они нашли только десять исследований, которые дали ответ на него.
“Разумно сделать вывод, что от 20% до 50% пациентов, обратившихся за АРТ, являются реинициаторами”.
Эти десять исследований настолько отличаются друг от друга и настолько по-разному оценивают предшествующее применение АРТ, что невозможно получить общую среднюю цифру для предыдущего применения. Пять из них были проведены в Южной Африке, два в Кении и по одному в Ботсване, Демократической Республике Конго и Эфиопии. Один (самый маленький) был проведен только среди геев и бисексуальных мужчин, остальные – среди мужчин и женщин. В ходе десяти исследований были собраны данные о 3503 людях, включая 59% женщин, средний возраст которых на момент начала АРТ составлял 34 года.
Их методы и цели были самыми разными. В Ботсване проводилась национальная кампания по профилактике ВИЧ, и с самого начала проводилась оценка результатов тестирования на ВИЧ на дому и применения АРТ. В исследовании, проведенном в Демократической Республике Конго, приняли участие как те, кто уже получал АРТ, так и те, кто начинал ее, и оценили результаты начала приема долутегравира или перехода на него. Исследование в Эфиопии представляло собой перекрестное исследование для оценки того, у скольких людей через шесть месяцев после начала лечения наблюдались неудачи. Как в кенийском, так и в двух южноафриканских исследованиях сравнивалось начало АРТ в день постановки диагноза и ее более позднее начало; в одном исследовании сравнивалась АРТ, проводимая на дому, и АРТ, выдаваемая в клинике; в одном исследовании изучалось, приводит ли регулярное тестирование на вирусную нагрузку в медицинских учреждениях у людей, которые начали АРТ, к меньшему количеству неудач в лечении, а также в последнем исследовании рассматривалась доля людей, приступающих к лечению, у которых ранее была лекарственная устойчивость – в этом последнем исследовании использовались самые строгие методы определения уровня использования известных препаратов, поскольку это, очевидно, имело решающее значение для достижения цели исследования.
Пять исследований основывались на самоотчете; другими словами, они так или иначе спрашивали людей, начинающих лечение, “Проходили ли вы когда-либо лечение от ВИЧ раньше?”.
В трех исследованиях в качестве доказательства того, что люди принимали АРТ, использовалась неопределяемая вирусная нагрузка. Это интересная идея; она может переоценивать использование известного уровня техники, если некоторые элитные специалисты поддерживают подавление вирусной активности без АРТ среди населения; с другой стороны, она, скорее всего, недооценивает это, поскольку люди, которые не получали АРТ более нескольких месяцев, больше не будут подвержены вирусной инфекции. подавленный. В одном исследовании это сочеталось с анализом крови на наличие АРВ-препаратов, а также с изучением медицинских карт, чтобы узнать, были ли ранее выписаны препараты, назначенные врачом. В исследовании резистентности использовался метод “золотого стандарта” – измерения уровня препарата в засохших пятнах крови и образцах волос, который позволяет фиксировать использование в течение длительного периода. Наконец, в исследовании, проведенном в Ботсване, сообщалось, что только 7% опрошенных ранее принимали АРТ, без объяснения того, как они достигли этого показателя.
Результаты
Если мы возьмем пять исследований, основанных на самоотчетах, то средняя доля людей, заявивших об использовании известного уровня техники, составила 9,2%, при этом диапазон варьировался от 2% до 21%. В четырех исследованиях, в которых использовались более объективные показатели, доля случаев, свидетельствующих об использовании известного уровня техники, составила 42%, варьируясь от 30% до 55%, при этом исследование с использованием содержания препарата в волосах и пятнах засохшей крови показало показатель в 55%.
Это иллюстрирует то, что уже хорошо известно исследователям использования презервативов, подготовительных препаратов и грудного вскармливания: люди, участвующие в исследованиях, как правило, не признаются в поведении, которое, по их мнению, исследователи или медицинский персонал не одобрят или которое, по их мнению, может исключить их из исследования. Авторы говорят, что “разумно (и с консервативной точки зрения) сделать вывод о том, что от 20% до 50% пациентов – и, вероятно, не менее 30% – которые обращаются за АРТ, являются реинициаторами”.
Они также отмечают, что в данных других исследований может быть скрыто количество повторных инициаторов, но исследователи просто не сочли это достаточно важным для публикации. Например, в некоторых исследованиях исключаются люди, которые заявляют о предыдущем приеме АРТ на момент регистрации без комментариев. Но поразительно, что многие исследователи, похоже, до сих пор не принимают во внимание тот факт, что в наши дни предварительное использование антиретровирусных препаратов может быть довольно распространенным явлением среди людей, обращающихся за лечением от ВИЧ в африканских странах.
Авторы отмечают, что предшествующее применение АРВ-препаратов также может быть не только для лечения: все более вероятно, что люди ранее принимали ДКП, а женщины с ВИЧ, возможно, прошли короткий курс АРВ-препаратов для предотвращения передачи инфекции от матери ребенку, но не продолжали принимать их в качестве лечения. В обоих случаях люди могут быть не уверены, как ответить на вопрос “Проходили ли вы ранее лечение от ВИЧ?”.
Если в этом обзоре и есть полезный ответ на один вопрос, то он заключается в том, что опрос людей о том, принимали ли они ранее АРВ-препараты, не является надежным способом установить, прекращали ли они ранее лечение. Необходимо искать более объективные меры, будь то более эффективный и скоординированный мониторинг и отслеживание людей, которые бросают учебу, или разработка экономически эффективных объективных анализов для предварительного применения АРВ-препаратов.
Однако авторы говорят, что даже самоотчет лучше, чем ничего: “Учитывая потенциально очень высокую долю повторных обращений среди “новых” пациентов с АРТ, крайне важно, чтобы исследователи начали указывать соотношение наивных и не наивных в качестве стандартной переменной при описании когорт пациентов, даже если данные получены исключительно из самоотчета.”
Они добавляют: “В предыдущие годы, когда доля пациентов, не страдающих наивностью, была низкой, поскольку программы лечения все еще быстро расширялись, вопрос о предыдущем опыте АРТ, возможно, не был приоритетным. Учитывая результаты нескольких доступных исследований, сейчас это явно является приоритетом”.
Рекомендации
Бенаде М. и др. Предварительное получение антиретровирусной терапии взрослыми пациентами, обратившимися для начала или повторного начала лечения в связи с ВИЧ в странах Африки к югу от Сахары: систематический обзор. Предварительная версия medRxiv, 21 октября 2022 г. (открытый доступ). https://doi.org/10.1101/2022.10.19.22281280
Предоставлено полное изображение: Борьба с нетарифными инфекциями в штате Кросс-Ривер, Нигерия. Фото предоставлено RTI International/Рут Макдауэлл. Доступно по адресу www.flickr.com/photos/rtifightsntds/35759735125 по лицензии Creative Commons CC BY-NC-ND 2.0.
