Согласно результатам углубленного исследования о том, почему люди с ВИЧ отказываются от услуг по лечению ВИЧ-инфекции в Замбии, недавно опубликованного в BMJ Global Health, отношения между пациентом и поставщиком медицинских услуг остаются напряженными из-за плохих условий труда и жесткого применения универсальных моделей оказания медицинской помощи. Но пациенты оценивают антиретровирусные услуги выше, чем услуги традиционных целителей, у которых, как считается, есть свои собственные проблемы.
В ходе исследования были выявлены как структурные проблемы (включая обеспечение ресурсами, оснащение клиник и клинические рекомендации), так и кадровые проблемы (включая отношение и дискреционные методы работы), которые препятствовали тому, чтобы люди продолжали обращаться в службы по борьбе с ВИЧ. Неспособность служб здравоохранения обеспечить пожизненное лечение и уход за людьми, живущими с ВИЧ, имеет серьезные последствия для здоровья отдельных людей и населения в целом.
Чанда Мвамба (Chanda Mwamba) и ее коллеги из Центра исследований инфекционных заболеваний в Замбии (Centre for Infectious Disease Research, Zambia) разыскали пациентов, которые были “потеряны для дальнейшего наблюдения”, чтобы расспросить их об их личном опыте получения медицинской помощи. Они провели углубленные интервью с 69 пациентами из 12 учреждений в четырех провинциях. Исследователи убедились, что они набрали участников из четырех групп – пациентов, которые в настоящее время проходят лечение в связи с ВИЧ, отстраненных от лечения, пациентов, которые были переведены в другое учреждение, а также ближайших родственников умерших пациентов.
Кроме того, 158 неспециалистов и профессиональных медицинских работников приняли участие в 24 дискуссиях в фокус-группах. Наконец, исследователи в течение двух дней наблюдали за практикой работы в каждом медицинском учреждении, чтобы лучше понять рабочие процессы и взаимодействие людей.
Приведенные ниже цитаты пациентов и медицинских работников иллюстрируют десять причин, по которым людям сложно постоянно заниматься лечением.
1. Клиники часто находятся слишком далеко от домов людей, особенно в сельской местности. Посещение клиники стоит пациентам времени и денег. “Итак, мы оба заражены этим вирусом. Но именно я ухаживала за своим мужем. Я также собирала ему лекарства. Но я одна ухаживала за ним дома. И это было слишком тяжело для меня, потому что у нас были разные свидания. Вот почему я остановился… У меня не было бы транспорта. Мне пришлось бы идти пешком. Я бы не справился”.
2. Теснота клиники недостаточно защищает частную жизнь пациентов. “Когда человек приходит в клинику, там появляются люди… Они приходят посмотреть, что происходит в клинике ИСКУССТВ, чтобы прийти и рассказать людям о том, что происходит. И именно из-за этого мне становится лень [обращаться за медицинской помощью]”.
3. Хроническая нехватка персонала увеличивает время ожидания. “Я перевелась, потому что… мой муж сказал, что там просто слишком тесно. Мы пытались пойти туда на днях. Там было многолюдно. Было много людей. Мы ждали, устали, и он сказал: “Нет! Это место нам не подходит! Может быть, пойдем [в другое место]”.
4. Сотрудники часто поздно открывают или рано закрывают клиники, что создает проблемы. “Когда дело доходит до открытия клиники, они обычно опаздывают. Они могут открыться в 08:00, но обычно задерживаются с началом работы. Вы увидите, что они начнутся в 09:00 или 10:00, и к тому времени вы уже устанете ждать. Это усложняет задачу.”
5. Медицинские записи часто теряются, что требует дополнительных анализов и долгого ожидания. “Из-за того, как они хранят файлы, файл терялся ежедневно. Когда я приходил, каждый раз обнаруживалось, что файл теряется!”
6. Визиты в клинику за лекарствами слишком часты и требуют от меня большой гибкости. “Я каменщик. Один или даже три раза я сказал им: “Я ухожу на работу и не знаю, когда смогу вернуться”. Так что, если вы даете мне один месяц [приема лекарств], то лучше, если вы дадите мне три месяца’. Но они отказались, сказав: ”Это наша программа, так что лучше мы дадим вам что-нибудь на один месяц”. Так что я склонен думать, что эти люди не подумали обо мне”.
7. Пациентов, которые пропустили прием, часто направляют на еще более частые визиты, не объясняя причин, по которым им трудно посещать клинику. “Когда пациент пропускает прием на несколько дней, мы – это не наказание в прямом смысле этого слова – но мы наказываем клиента, когда он возвращается. Вместо того чтобы давать такому пациенту лекарства, которых хватило бы, возможно, на три месяца, мы даем им лекарства на две недели, чтобы они привыкли часто вспоминать о том, что им нужно приходить в клинику”.
8. Некоторые медицинские работники считаются неэффективными или непрофессиональными. “Мы больше всего жалуемся на то, как они работают! Даже когда придет врач, я скажу ему: ”Этим людям, если они не могут справиться с этой работой, мы должны помочь, потому что мы можем привести дела в порядок, чтобы, кто бы ни пришел, мы знали, где что находится!”
9. Некоторые сотрудники раскрывают информацию о ВИЧ-статусе пациентов или недостаточно защищают их конфиденциальность. “Это случается нечасто, но я сам неоднократно наблюдал за этим, возможно, даже у меня это было. Но это еще одна вещь, которая отпугивает клиентов, потому что, когда мы начинаем работать с ними, мы клянемся им, что будем хранить информацию в тайне”.
10. Некоторые медицинские работники запугивают или унижают пациентов, которые опаздывают на прием или обращаются с просьбами, которые кажутся им необоснованными. “Когда вы приходите [в клинику] и задаете [вопросы], на вас кричат. Но они не должны кричать на нас. Вместо этого они должны поощрять этого человека… Но, по правде говоря, одна из причин, по которой мне стало все равно, заключается в том, что там на нас очень много кричат – они грубые!”
Исследователи говорят, что их результаты свидетельствуют о необходимости увеличения ресурсов, обучения и наставничества для служб по борьбе с ВИЧ и их работников в Замбии. Необходимо пересмотреть модели медицинского обслуживания, чтобы побудить медицинских работников оказывать помощь, ориентированную на пациента, и проявлять гибкость в соответствии с различными потребностями пациентов и обстоятельствами.
Альтернативные методы лечения
Исследование также показало, что пациенты считают антиретровирусную терапию и услуги Министерства здравоохранения более эффективными и качественными, чем лечение у традиционных целителей. Эта обнадеживающая новость противоречит некоторым более ранним исследованиям.
Люди считают, что медицинские диагностические тесты и их результаты обеспечивают основу для более надежного и целенаправленного лечения:
“[с традиционным целителем] все по-другому, потому что он не объяснит вам, что у вас болит и как будет действовать лекарство, которое он вам назначит”.
“Эти [АРВ-препараты] работают. Я больше не обращалась к народному целителю, потому что это лекарство ничего не дает”.
В то время как услуги Министерства здравоохранения бесплатны, народные целители брали деньги у людей, не давая обещанных результатов.
“Ммммм, народный целитель может только отнять у вас деньги. Но в клинике нет ничего платного, все бесплатно”.
Рекомендации
Мвамба С. и др. ‘Они проявляют грубую заботу!”: факторы, связанные с обеспечением ресурсами и отношениями в системе здравоохранения, которые влияют на удержание людей, живущих с ВИЧ, на лечении в Замбии. BMJ Global Health 2018;3:e001007. (Полный текст находится в свободном доступе).
