Датское исследование показало, что уровень ИППП у МСМ повышается до приема ДКП, а не после

Датское исследование, в ходе которого удалось составить график ежегодной заболеваемости тремя бактериальными ИППП – хламидиозом, гонореей и сифилисом – у людей, посещавших клиники сексуального здоровья как до, так и после начала PrEP, показало, что во время PrEP у них было диагностировано более чем в два раза больше ИППП (на 115% больше), чем при некоторых других заболеваниях. время перед его запуском.

Однако было также установлено, что во многом это увеличение числа диагнозов было связано с более активным тестированием. В то время как средний показатель тестирования на ИППП у людей за некоторое время до начала PrEP составлял около 50 тестов на 100 человеко-лет (т.е. тест проводился каждые два года), у людей, проходящих PrEP, этот показатель составлял от трех до четырех тестов в год, причем пик тестов приходился на каждые три месяца из-за профилактических осмотров.

Когда это было принято во внимание, частота диагностирования любого из бактериальных ИППП у людей, получавших PrEP, была всего на 35% выше, чем до начала PrEP, а в случае с сифилисом существенного увеличения не наблюдалось.

Однако исследователи также обнаружили, что увеличение числа тестов началось примерно за 10-20 недель до того, как люди действительно начали проходить ДКП, увеличившись за этот период примерно с 200 до 500 тестов на 100 человеко-лет, даже если не учитывать значительный всплеск тестов при начале ДКП.

Доктор Себастьян фон Шриб и его коллеги из Копенгагенской университетской больницы говорят, что их исследование опровергает идею о том, что PrEP напрямую приводит к “компенсации риска”. Некоторые ученые–бихевиористы выдвигают теорию о том, что если люди чувствуют себя менее тревожными из-за того, что они придерживаются какого-либо защитного поведения, они будут склонны к более рискованному поведению – например, быстрее водить машину, потому что они пристегнуты ремнем безопасности. На заре разработки PrEP и U= U некоторые исследователи были обеспокоены тем, что это приведет к сокращению использования презервативов до такой степени, что это может свести на нет некоторые или все преимущества биомедицинской профилактики.

Авторы говорят, что их исследование показывает, что это не относится к ДКП и ИППП: “Если бы компенсация риска была действительной, мы бы ожидали, что заболеваемость ИППП возрастет, когда люди почувствуют себя защищенными от ВИЧ [и что это] может произойти сразу после начала ДКП или постепенно, по мере того, как их станет больше. уверенный в себе.

“Поскольку такого увеличения не наблюдалось, альтернативным объяснением является то, что… изменения в отношении сексуального риска приводят людей к подготовке”.

Подробнее об исследовании

Для демонстрации того, приводит ли ДКП к компенсации риска, требуются данные о заболеваемости людей ИППП до того, как они начнут ДКП, а это может быть трудно установить. Это связано с тем, что исследователи часто имеют доступ к данным о диагностике ИППП только у пользователей PrEP, а также с тем, что использование PrEP обычно включает в себя больше тестов на ИППП, которые позволяют диагностировать больше инфекций, особенно бессимптомных (по оценкам, 85% случаев ректального заражения хламидиозом и гонореей у МСМ протекают бессимптомно).

В нескольких других исследованиях было обнаружено, что число диагнозов ИППП или рискованного поведения, связанного с ИППП, увеличилось до, а не после того, как геи и бисексуалы начали проходить ДКП, но другие исследования выявили более высокие показатели после начала ДКП.

Данные нового исследования особенно достоверны благодаря тщательному медицинскому надзору в Дании. Каждому гражданину присваивается уникальный регистрационный номер, который может быть привязан к обширной базе данных результатов микробиологических анализов. Таким образом, вероятность того, что результаты будут потеряны в системе, снижается.

Программа PrEP стала доступна через датскую систему общественного здравоохранения в 2018 году, и все люди, начинающие проходить PrEP, включаются в общенациональное проспективное когортное исследование DanPrEPD и продолжают участвовать в нем, даже если они прекращают проходить PrEP. В исследование были включены все цисгендерные геи и транс-мужчины и женщины, которые начали подготовку в период с января 2019 года по июнь 2022 года и проживали в столичном регионе Дании, в который входит 30% населения страны.

Общее число участников составило 1326 человек, из которых 10 были трансгендерами. Средний возраст участников составил 35 лет (от 16 до 78 лет). Все участники, за исключением восьми, начали ежедневно проходить подготовительный курс. Сто сорок семь участников (11%) уже принимали PrEP до января 2019 года и были исключены из сравнения до/во время PrEP, как и 237 человек, которые прекратили принимать PrEP во время исследования (это не означает 384 исключения, поскольку некоторые могли принадлежать к обеим группам).

За остальными участниками, которые начали принимать PrEP во время исследования и все еще продолжали его в конце, наблюдали примерно равное время до и после PrEP: данные о 2155 человеко-годах были доступны до начала PrEP и 2351 после него. Средний промежуток между поступлением в исследование и началом подготовки к нему составил 22 месяца при 42-месячном исследовании, то есть примерно половина пройдена.

До начала PREP у людей было диагностировано 708 случаев ИППП, а после – 1849. Это означает, что нескорректированный годовой показатель заболеваемости составлял 35 на 100 человеко-лет до PrEP и 81 на 100 после (как показали другие исследования, это не означает, что у всех участников был 81%-ный шанс подхватить ИППП во время PrEP: у некоторых, возможно, не было ИППП, а у других, возможно, были повторные случаи эпизоды.)

Это означает, что частота диагностирования ИППП (коэффициент заболеваемости или IRR) после PrEP была в 2,15 раза выше, чем до нее, как для всех ИППП, так и для каждой отдельной ИППП.

Однако после начала PrEP люди сдали в три раза больше тестов на ИППП, чем до этого: в общей сложности 7936 до PrEP и 23 654 после него. Что касается отдельных ИППП, то после PrEP люди сдали в 2,6 раза больше тестов на гонорею и хламидиоз, чем до этого, но в 4,4 раза больше тестов на сифилис; это, по-видимому, отражает то, что тест на сифилис, который представляет собой анализ крови на антитела, стал таким же рутинным, как и анализы мазков, проводимые для двух других заболеваний, в то время как это было сделано только за половину времени до подготовки.

Когда показатель внеплановой вероятности выявления ИППП после и до обследования был скорректирован с учетом большей частоты проведения тестов, внеплановая вероятность для всех ИППП снизилась с 2,15 до 1,35, или, другими словами, с более чем удвоения до увеличения на 35%. При хламидиозе он снизился с 2,25 до 1,23, при гонорее – с 2,21 до 1,24, а при сифилисе – с 2,46 до 1,15, что больше не было статистически значимым, а это означает, что увеличение числа случаев сифилиса, наблюдаемое при проведении PrEP, могло быть случайным.

Хламидиоз в горле или мочеиспускательном канале с меньшей вероятностью протекает симптоматически, чем ректальный хламидиоз; и наоборот, при гонорее, в то время как 85% инфекций прямой кишки и горла протекают бессимптомно, только 10% симптомов со стороны уретры проявляются бессимптомно. Это означает, что если на ДКП диагностируется больше бессимптомных инфекций, то показатель ректального хламидиоза после или до ДКП должен быть выше, чем при горловом или генитальном хламидиозе, а показатель уретральной гонореи должен быть значительно ниже, чем при горловом или ректальном.

Это именно то, что было замечено. Скорректированный с учетом теста показатель ВНП для ректального хламидиоза составил 1,26, в то время как для орального и генитального – 1,19 и 1,14, и потерял статистическую значимость. При гонорее скорректированные значения IRR для ректальной и оральной гонореи составили 1,12 и 1,16 и не были статистически значимыми; но скорректированный тестом IRR для уретральной гонореи составил 0,66 и был статистически значимым. Это означает, что с поправкой на частоту проведения тестов вероятность диагностирования гонореи уретры во время проведения ДКП на самом деле была на 34% ниже, чем до нее (по сравнению с не-скорректированный IRR равен 1,66). Исследователи отмечают, что это не означает, что фактическое количество инфекций снизилось при приеме PrEP, просто в данном случае, поскольку большинство инфекций, вызванных гонореей в уретре, были обнаружены еще до повышения теста на PrEP и непосредственно перед ним, нескорректированный показатель IRFR, равный 1,66, может более точно отражать реальность.

Таким образом, одна из причин, по которой у людей, начинающих PrEP, диагностировалось больше ИППП, заключалась в том, что до PrEP люди могли приходить на анализы только при наличии симптомов. Поскольку частота тестирования за 10-20 недель до PrEP была такой же, как и после PrEP, при анализе чувствительности исследователи исключили тесты, взятые за 26 недель до начала PrEP. Это повысило вероятность выявления ИППП после начала PREP по сравнению с показателями до PrEP с 1,35 до 1,91, что свидетельствует о том, что значительная часть диагнозов ИППП после начала PrEP, вероятно, были связаны с бессимптомными инфекциями.

Если бы при предварительном тестировании были выявлены все бессимптомные инфекции, истинное увеличение частоты всех ИППП, как симптоматических, так и других, во время и непосредственно перед проведением PrEP, могло бы составить ближе к 90%, чем к 35%. Имеет ли это значение, учитывая наличие двух состояний, которые могут не только протекать бессимптомно, но и самоограничиваться (как было показано в предыдущем голландском модельном исследовании), является предметом дискуссий в области общественного здравоохранения.

Исследование “не подразумевает, что ДКП приводит к компенсации риска”, – говорят авторы. “Скорее, оно указывает на то, что ДКП назначается, когда риск ИППП повышается, то есть когда это наиболее необходимо”. Они добавляют, что “это превращает подготовительные программы в важнейший этап вмешательства, [при котором] крайне важно обеспечить безопасную и благоприятную среду, включающую всесторонние консультации по сексуальному здоровью”.