СатьяПрем/Pixabay
Следует уделять больше внимания модифицируемым факторам риска хронических заболеваний печени у людей с ВИЧ, таким как алкоголь, нарушения обмена веществ и избыточный вес, сообщают специалисты по ВИЧ и гепатологии из Брайтона, Англия, в журнале “Синдромы приобретенного иммунодефицита“.
В ходе исследования людей с ВИЧ, у которых был аномально высокий уровень печеночных ферментов, было обнаружено, что у каждого пятого было клинически значимое повреждение печени, а у 60% были факторы риска, которые можно было изменить путем лечения метаболических осложнений и/или воздержания от употребления алкоголя.
Они также обнаружили, что предыдущее лечение антиретровирусным препаратом первого поколения диданозином (ddI) увеличивало риск как клинически значимого фиброза, так и накопления жира в печени от умеренной до тяжелой степени.
До недавнего времени наиболее частой причиной хронических заболеваний печени у людей с ВИЧ был вирусный гепатит, особенно гепатит С. Но с тех пор, как в 2015 году противовирусные препараты прямого действия стали широко доступны, систематические усилия по диагностике и лечению гепатита С у людей с ВИЧ практически исключили гепатит С как причину хронических заболеваний печени у людей с ВИЧ в Великобритании.
За последнее десятилетие неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) и алкогольная болезнь печени постепенно вытеснили вирусный гепатит в качестве основных причин хронических заболеваний печени у людей с ВИЧ. Однако исследования дали различные оценки распространенности и причин хронических заболеваний печени у людей с ВИЧ. Понимание причин хронических заболеваний печени у людей с ВИЧ может привести к более качественным рекомендациям по профилактике заболеваний печени, а также к большей осведомленности о необходимости мониторинга и устранения их первопричин.
Профессора Сумита Верма (Sumita Verma) и Ивонн Гиллис (Yvonne Gilleece) из University Hospitals Sussex NHS Foundation Trust провели исследование с целью изучения распространенности хронических заболеваний печени и их причин у людей, проходящих лечение в отделении Лоусона в Брайтоне, одной из крупнейших в Великобритании клиник по борьбе с ВИЧ.
В исследование были включены пациенты, у которых уровень печеночных ферментов был повышен (АЛТ в 1 раз выше верхней границы нормы) в двух отдельных случаях с интервалом не менее шести месяцев. Пациенты не были включены на основании единичного повышения уровня печеночных ферментов, поскольку отдельные показатели, превышающие норму, имеют множество причин, помимо хронических заболеваний печени.
У каждого пятого пациента, получавшего лечение в отделении Лоусона, были новые эпизоды повышения АЛТ, соответствующие критериям исследования, которые не были объяснены вирусным гепатитом и еще не изучались. Из 429 человек, которые имели право участвовать в исследовании, чуть менее двух третей (274 человека) прошли дополнительное обследование на наличие заболеваний печени.
Участники исследования сдали анализы крови, тест на ригидность печени и опросник для выявления нарушений, связанных с употреблением алкоголя. Более высокий балл по тесту на жесткость печени показывает, что в печени имеется больший объем рубцовой ткани, которая не может быть восстановлена с помощью обычных процессов регенерации печени. При обнаружении прогрессирующего фиброза печень серьезно повреждена, и ее нормальные функции начинают снижаться.
Средний возраст участников исследования составил 52 года, 92% из них были мужчинами и прожили с ВИЧ в среднем 15 лет. У двадцати двух процентов был диагностирован ВИЧ до начала высокоактивного антиретровирусного лечения в 1996 году. Почти у всех была снижена вирусная нагрузка (96%).
Были распространены некоторые метаболические нарушения: у 70% была дислипидемия, у 64% – избыточный вес (индекс массы тела 25 и выше), у 20% – ожирение (ИМТ > 30), у 14% – сахарный диабет и у 26% – метаболический синдром (три или более ИМТ >25, гипертония, резистентность к инсулину, повышенный уровень триглицеридов > 1,7 ммоль/л или холестерина ЛПВП < 1 ммоль/л).
У тридцати пяти процентов еженедельное потребление алкоголя превышало рекомендуемый максимум, а у 35% уровень употребления алкоголя был определен как опасный на основании их ответов на вопросник о расстройствах, связанных с употреблением алкоголя (смотрите анкету здесь – оценка 8 баллов или выше классифицируется как опасное употребление алкоголя).
Средний пиковый уровень АЛТ составил 59 МЕ/л (умеренно повышен), а у 20% пациентов уровень АЛТ как минимум в два раза превышал верхнюю границу нормы.
Клинически значимый фиброз печени (жесткость печени 7,1 кПа и выше) был выявлен у 20% пациентов, а у 19 человек ранее не диагностированный цирроз печени. Стеатоз печени (накопление жира в печени) присутствовал у 70% пациентов; чуть более половины из всей группы (52%) имели стеатоз от средней до тяжелой степени. Неалкогольная жировая болезнь печени может привести к фиброзу печени; действительно, канадское исследование показало, что у людей с ВИЧ и НАЖБП прогрессирование фиброза печени происходит примерно на 40% быстрее, чем у людей с ВИЧ и гепатитом С.
Половина пациентов с клинически значимым фиброзом имели множественные факторы риска: употребление алкоголя было фактором риска в 44% случаев, метаболический синдром – в 46%, а в анамнезе – лечение по крайней мере одним антиретровирусным препаратом, который, как известно, вызывает стеатоз или повышение уровня печеночных ферментов в 56% случаев. (К таким антиретровирусным препаратам относятся диданозин (ddI), ставудин (d4T), невирапин и длительный прием эфавиренца). У шестидесяти процентов пациентов был выявлен по крайней мере один модифицируемый фактор риска – алкогольный или метаболический синдром.
Системы оценки для прогнозирования наличия фиброза печени, основанные на лабораторных измерениях (APRI и FIB-4), в этой группе показали плохие результаты по сравнению с измерениями жесткости печени, и в большинстве случаев ни одна из них не выявила клинически значимого фиброза.
Многофакторный анализ показал, что три фактора предсказывают клинически значимый фиброз: снижение уровня холестерина ЛПВП, повышение уровня АСТ и предыдущее лечение диданозином (старый нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы). Стеатоз печени можно прогнозировать по двум факторам: индексу массы тела и приему диданозина в анамнезе.
Авторы исследования рекомендуют всем, кто принимал диданозин в анамнезе, пройти обследование на наличие хронических заболеваний печени. В этой когорте участников исследования 17% принимали диданозин. Хотя с начала 2000-х годов в Великобритании не поощрялось применение диданозина в качестве терапии первой линии, после этого он продолжал использоваться в схемах лечения второй и третьей линии, а также в схемах лечения детей. В 2012 году он все еще использовался в 20 странах, получивших поддержку Глобального фонда для приобретения антиретровирусных препаратов.
Хотя в ходе многофакторного анализа употребление алкоголя не рассматривалось в качестве фактора риска, авторы исследования подчеркивают высокую распространенность проблемного употребления алкоголя в исследуемой когорте, отмечая, что это в три раза превышает распространенность, выявленную в ходе национального аудита служб по борьбе с ВИЧ в Великобритании в 2017 году.
“Существует настоятельная необходимость уделять больше внимания изменению образа жизни и клиническим испытаниям у ЛЖВ с НАЖБП”, – заключают авторы исследования. Они говорят, что врачам необходимо лучше осознавать факторы риска развития заболеваний печени у людей с ВИЧ, чтобы их можно было направлять к гепатологам и предлагать изменения образа жизни, которые могут снизить риск прогрессирования хронических заболеваний печени.
Рекомендации
Катарей Д. и др. Бремя невирусных заболеваний печени у людей, живущих с ВИЧ, с повышенным уровнем трансаминаз: перекрестное исследование. Журнал “Синдромы приобретенного иммунодефицита”, опубликован онлайн, 12 октября 2023 г.
