Anton_Ivanov/Shutterstock.com
Как показывают новые данные, долгосрочное обращение за медицинской помощью в связи с ВИЧ является сложной задачей для профилактики вертикальной передачи инфекции в африканских странах. Среди беременных женщин с ВИЧ, обратившихся в службы профилактики вертикальной передачи инфекции в Танзании, только 78% продолжали участвовать в программе по истечении первого года. На шестой год только 56% по-прежнему получали помощь в связи с ВИЧ.
Согласно исследованию, проведенному учеными из танзанийской некоммерческой организации “Управление и развитие здравоохранения”, почти 50% женщин, прекративших лечение в течение первого года, сделали это после всего лишь одного посещения и больше не возвращались. Более того, среди молодых женщин число случаев прекращения лечения было выше. К концу шестилетнего периода наблюдения только 36% из тех, кому еще не исполнилось 20 лет, по-прежнему получали антиретровирусную терапию (АРТ), по сравнению с 50%, 60% и 67% женщин в возрасте 20-29, 30-39 и 40 лет и старше, соответственно.
В 2021 году насчитывалось почти два миллиона танзанийцев, живущих с ВИЧ, причем 59% из них составляли женщины репродуктивного возраста (15-49 лет). Хотя было установлено, что пожизненная АРТ, проводимая женщинам во время и после беременности, снижает риск вертикальной передачи ВИЧ среди лиц, кормящих грудью, менее чем на 5%, уровень вертикальной передачи в Танзании остается высоким и составляет 11%.
В Танзании все беременные женщины, у которых диагностирован ВИЧ, зачисляются в службы профилактики вертикальной передачи, которые обеспечивают дородовой уход, АРТ и тестирование младенцев. Матери-сверстницы оказывают психосоциальную поддержку и напоминают женщинам о посещении клиники и датах тестирования младенцев. Через два года после рождения, после получения окончательных результатов теста на ВИЧ у младенца или раньше, если у младенца был диагностирован ВИЧ, женщины выписываются в общие клиники по борьбе с ВИЧ для продолжения лечения в связи с ВИЧ.
Таким образом, исследователи изучили долгосрочное удержание и истощение (отсутствие последующего наблюдения, прекращение АРТ или смерть) в рамках АРТ-терапии среди женщин с ВИЧ в течение шести лет после обращения в службы профилактики вертикальной передачи инфекции в медицинских учреждениях крупнейшего города страны Дар-эс-Салама.
В 226 государственных и частных медицинских учреждениях был выявлен в общей сложности 22 631 участник. В исследование были включены женщины, у которых ВИЧ был диагностирован до или во время беременности и которые в период с 2015 по 2017 год проходили АРТ и вертикальную профилактику. За ними наблюдали в среднем в течение трех лет и максимум шести лет подряд.
Средний возраст участников на момент регистрации составлял 30 лет. Чуть более половины (52%) состояли в браке или сожительстве, и большинство (82%) были охвачены услугами по профилактике вертикальной передачи инфекции на поздних сроках (второй или третий триместр беременности). Примерно у одной трети (37%) был диагностирован ВИЧ, и они начали АРТ до включения в исследование, в то время как у 26% была запущенная стадия ВИЧ-инфекции.
Результаты
В течение 55 732 человеко-лет наблюдения было зафиксировано в общей сложности 7714 случаев прекращения АРТ. Подавляющее большинство из них составляли женщины, которые перестали наблюдаться, хотя известно, что 176 женщин прекратили лечение, а 363 женщины умерли.
- Общий показатель выбытия персонала составил 13,8 на 100 человеко-лет.
- Более половины случаев прекращения работы (57%) произошло в течение первого года, который имел самый высокий показатель выбытия: 27,1 на 100 человеко-лет.
- Самую многочисленную группу выбывших за первый год (47%) составили женщины, которые посетили клинику всего один раз и больше не вернулись.
- К концу первого года наблюдения 78% женщин были оставлены на попечении.
- После этого доля пациентов, оставшихся на лечении, снизилась до 69%, 63%, 60%, 57% и составила 56% через два, три, четыре, пять и шесть лет.
Было несколько факторов, способствующих прекращению АРТ:
- Возраст: У подростков в возрасте до 20 лет коэффициент выбытия был на 63% выше (скорректированный коэффициент риска 1,63), чем у женщин в возрасте 30-39 лет.
- Гестационный возраст при поступлении: Только 53% женщин, обратившихся в службы профилактики вертикальной передачи инфекции в третьем триместре беременности, оставались под наблюдением, по сравнению с 57% во втором триместре и 62% в первом триместре.
- Повторная беременность: У женщин, у которых в течение периода наблюдения была повторная беременность, показатель выбытия на 35% ниже (ОР 0,65), чем у тех, у кого этого не было.
- Время проведения АРТ: У женщин, начавших АРТ до беременности, показатель отсева был на 31% ниже (ОР 0,69, 95% С1: 0,54–0,59), чем у тех, кто начал АРТ во время беременности.
- Распространенный ВИЧ: У женщин с распространенной формой ВИЧ–инфекции показатель выбытия был на 12% ниже (ОР 0,88, 95% ДИ: 0,81-0,93), чем у тех, у кого его не было.
- Тип медицинского учреждения: Выбытие было на 16% ниже среди женщин, получающих медицинскую помощь в медицинских центрах более высокого уровня (ОР 0,84), чем в диспансерах более низкого уровня.
Вертикальная передача инфекции в Южной Африке
Высокий уровень отсева, особенно в первый год обучения, создает серьезную проблему для прекращения вертикальной передачи инфекции. Это подтверждается исследованием, проведенным в Южной Африке, которое показало, что из 50 461 младенца, родившегося в период с 2018 по 2021 год у матерей, которые, как было известно, были инфицированы ВИЧ на момент родов, у 894 младенцев (2%) был диагностирован ВИЧ.
Среди этих младенцев 43% были диагностированы в течение недели после рождения (что указывает на передачу инфекции во время беременности), 16% – в течение 1 и 14 недель после рождения (что указывает на передачу инфекции во время родов или на ранних стадиях грудного вскармливания) и 41% – после 14 недель (что указывает на передачу инфекции при грудном вскармливании).
Исследование выявило тесную связь между вертикальной передачей вируса и недавней высокой вирусной нагрузкой у матери, при этом частота передачи вируса увеличилась в семь раз даже при незначительно повышенной вирусной нагрузке от 100 до 999 копий/мл по сравнению с вирусной нагрузкой ниже 100 копий/мл.
Вертикальная передача инфекции также была связана с возрастом матери до 20 лет, низким уровнем CD4, отсутствием АРТ во время беременности, началом АРТ на поздних сроках беременности, возобновлением АРТ во время беременности и пробелами в охвате АРТ.
“Матери, передающие ВИЧ своим младенцам в эпоху всеобщей АРТ, представляют собой уязвимую группу населения, которая нуждается в улучшении доступа к медицинскому обслуживанию и усиленной социальной поддержке”, – говорят исследователи. Чтобы восполнить пробелы, они рекомендуют выявлять и поддерживать матерей из группы риска, а также помогать беременным и женщинам в послеродовом периоде в срочном порядке добиваться и поддерживать подавление вирусной активности.
Рекомендации
Уррио Ф. Р. и др. Долгосрочное продолжение антиретровирусной терапии после зачисления в службы профилактики вертикальной передачи ВИЧ: проспективное когортное исследование, проведенное в Дар-эс-Саламе, Танзания. Журнал Международного общества по борьбе со СПИДом, 27: e26186, 2024 (открытый доступ).
https://doi.org/10.1002/jia2.26186
Андерсон К. и др. Факторы, связанные с вертикальной передачей ВИЧ в Западной Капской провинции, Южная Африка: ретроспективный когортный анализ. Журнал Международного общества по борьбе со СПИДом, 27: e26235, 2024 (открытый доступ).
