Галерея Shutterstock Studios “ВИЧ в поле зрения”
С 2017 года британские исследователи выявили группу из 32 “элитных контролеров” – редких людей, живущих с ВИЧ и способных поддерживать неопределяемую вирусную нагрузку, не принимая антиретровирусную терапию (АРТ), – и они ожидают, что со временем таких контролеров станет больше. Они также смогли убедить еще десять человек, у которых были неоднозначные результаты теста на ВИЧ, в том, что у них на самом деле нет ВИЧ.
Сотрудничество IDRIS (Служба по выявлению ретровирусных инфекций с неопределенным диагнозом) – это консультативная служба, базирующаяся в Имперском колледже Лондона, которая преследует две цели. Первая заключается в подтверждении или исключении ВИЧ-инфекции у людей, у которых вирусная нагрузка не выявляется без лечения и у которых также могут быть неоднозначные результаты теста на антитела к ВИЧ. Вторая цель – изучить, как этим “элитным контролерам” удается подавлять ВИЧ-инфекцию, не прибегая к лечению. Мы надеемся, что ученые смогут повторить этот успех в других странах и даже добиться эффективного лечения – такого, которое не обязательно полностью выводит ВИЧ из организма, но постоянно подавляет его.
За первые четыре года работы IDRIS, в период с 2017 по 2021 год, 42 человека с неопределенным статусом антител к ВИЧ и вирусной нагрузкой, постоянно превышающей 20 копий/мл, были направлены из своих клиник по борьбе с ВИЧ. За эти четыре года в Великобритании 17 904 человека дали положительный результат на ВИЧ, так что эта цифра составляет всего 0,18%, или один из 560 положительных тестов. Но важно подчеркнуть, что это вряд ли общее число людей в Великобритании, которые могли бы стать элитными контролерами – или контролерами после лечения, если бы они прекратили АРТ.
Координатор IDRIS, профессор Сара Фидлер (Sarah Fidler), рассказала aidsmap: “Мы видим обращения только там, где есть люди, которые решили не начинать АРТ, несмотря на рекомендации. Таким образом, вполне возможно, что гораздо больше спонтанных участников, которые начали АРТ. И мы принимаем только тех, кого направляют в нашу специализированную службу из крупных центров или через британское агентство по охране здоровья. Некоторые клиники самостоятельно занимаются такими случаями на разовой основе, поэтому я уверен, что мы принимаем даже не всех диспетчеров, которые не проходят АРТ.”
Кроме того, ИДРИС использует строгое определение “контролера”: человек, не принимающий антиретровирусную терапию (АРТ), у которого по крайней мере две вирусные нагрузки ниже 20 с интервалом не менее шести месяцев.
Хотя общепринятого определения не существует, “контролер ВИЧ” – это, как правило, тот, кто поддерживает высокий уровень CD4 и имеет поддающуюся обнаружению, но низкую или периодически не поддающуюся обнаружению вирусную нагрузку, не принимая АРТ. ‘Элитный контролер’ поддерживает высокий уровень CD4 и имеет устойчиво неопределяемую вирусную нагрузку (часто менее 40, хотя определения различаются). “Исключительный элитный контролер” – это тот, у кого вирусная нагрузка постоянно не выявляется даже с помощью сверхчувствительных тестов, а также у кого может не быть обнаруживаемой провирусной ДНК ВИЧ в Т-клетках центральной памяти, которые составляют резервуар ВИЧ. Представители еще более редкой элиты, такие как калифорнийка Лорин Вилленберг, по-видимому, достигли максимального результата, полностью выведя из своего организма ВИЧ, способный к репликации, и таким образом достигнув самоизлечения: но на данный момент обнаружено не более девяти таких людей.
Большинство нынешних членов когорты IDRIS впервые прошли тестирование на ВИЧ-инфекцию более чем в 2017 году. Среднее время между их первым положительным (или неоднозначным) результатом Тестирование на ВИЧ и подтверждение (или опровержение) их ВИЧ-статуса у ИДРИСА заняло от шести до семи лет, а некоторые из них ждали с неопределенным ВИЧ-статусом в течение 20 и более лет.
Неоднозначные результаты теста
“Неопределенный” может означать несколько вещей. Первичный тест на ВИЧ, используемый в клиниках сексуального здоровья, в настоящее время представляет собой тест на антитела/антигены, что означает, что он определяет не только реакцию иммунной системы на ВИЧ-инфекцию, но и специфический вирусный белок, который появляется раньше, чем антитела. Если у кого-либо из них результат положительный, проводится повторный тест ELISA, обычно другого производителя. Если этот второй тест дает отрицательный результат, то это означает, что результат “неопределенный” или “неоднозначный”.
Скорее всего, это означает, что первый результат был ложноположительным, что может быть вызвано несколькими причинами – от простой лабораторной ошибки до наличия определенных инфекций, таких как гепатит В или С, или аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит. Но иногда это указывает на инфекцию очень низкого уровня, такую какиногда это наблюдается у людей, инфицированных ВИЧ, несмотря на то, что они проходили ДКП.
Следующим шагом в подтверждении результата на ВИЧ раньше был вестерн-блоттинг-тест. Он более специфичен, чем ИФА, поскольку выявляет отдельные белки ВИЧ–инфекции – обычно всего девять. Если в ходе вестерн-блоттинга обнаружено более трех белков, результат считается доказательством инфекции. Может пройти до 90 дней после заражения, прежде чем вестерн-блоттинг даст определенный результат, поэтому он больше не используется в качестве стандартного подтверждающего теста. Но они по-прежнему полезны, если ELISA дает неоднозначные результаты.
Большинство нынешних участников исследования IDRIS впервые прошли тестирование на ВИЧ-инфекцию гораздо раньше, чем в 2017 году. Среднее время между их первым положительным (или неоднозначным) результатом Тестирование на ВИЧ и подтверждение (или опровержение) их ВИЧ-статуса у ИДРИСА заняло от шести до семи лет, а некоторые из них ждали с неопределенным ВИЧ-статусом в течение 20 и более лет.
Результаты вестерн-блоттинга, проведенного Агентством по безопасности здравоохранения, позволили подтвердить или исключить ВИЧ-инфекцию во всех 42 образцах, кроме двух. В собственных лабораториях Имперского колледжа образцы пациентов также были протестированы с помощью собственных сверхчувствительных анализов, способных обнаружить всего одну копию РНК ВИЧ на мл в плазме крови и одну копию ДНК в 200 000 лейкоцитах.
Контролер, ВИЧ-отрицательный или неопределенный?
Из 42 человек у 10 была исключена ВИЧ-инфекция; у них не было обнаружено антител к ВИЧ с помощью вестерн-блоттинга, а также не было обнаружено РНК или ДНК ВИЧ. Для многих из этих людей это положило конец многолетней неопределенности в отношении их ВИЧ-статуса.
В своей статье команда IDRIS отмечает, что отказ от использования вестерн-блоттинга в качестве стандартного подтверждающего теста, возможно, оставил пробел в протоколе для определения неопределенного результата теста на ВИЧ.
Сара Фидлер говорит: “Если результаты теста на антитела к ВИЧ изначально не были определены, в клиниках будут проводиться тесты на многие другие инфекции и аутоиммунные заболевания, которые, как сообщалось, влияют на результаты тестов на антитела к ВИЧ. Их много, и это может занять от двух до трех лет. Часто эти два-три года проходят тестирование, прежде чем они попадают в нашу клинику, и если вестерн-блоттинг и ДНК ВИЧ остаются отрицательными, мы обычно можем подтвердить статус большинства людей”.
Еще 20 человек были классическими элитными контролерами. Их подтверждающие тесты на вестерн-блоттинг были положительными, но вирусная нагрузка оставалась ниже 20. Но они были “молекулярно положительными”, что означает, что РНК и ДНК ВИЧ можно было обнаружить с помощью ПЦР-анализа.
И есть еще 10 человек, которые могут попасть в категорию “исключительных элитных контролеров”. У них сохранялась вирусологическая неопределяемость, но также (по крайней мере, на начальном этапе – см. ниже) в плазме крови или клетках не было обнаружено ни РНК, ни ДНК ВИЧ. Но их вестерн-блоты по-прежнему были положительными.
Таким образом, остаются только двое, которые, исходя из определения, использованного исследователями IDRIS, не могли быть отнесены к категории ВИЧ–положительных или отрицательных, поскольку их тесты на антитела постоянно были неопределенными – они давали неоднозначные результаты.
“По сути, у них было не более трех полос на вестерн-блоте и не было обнаруживаемой РНК в плазме крови (позже был проведен тест на РНК-положительный результат)”, – комментирует Сара Фидлер. “Наличие ДНК ВИЧ затрудняет исключение инфекции”.
Есть ли что-нибудь, что отличает элитных контролеров?
За исключением этих двух, характеристики остальных 40 членов когорты выявили явные различия между контролерами и ВИЧ-отрицательными участниками, но не между контролерами, у которых обнаруживалась РНК/ДНК ВИЧ, и теми, у кого ее не было. Более половины контролеров были женщинами, и во всей когорте и среди контролеров было больше людей чернокожей национальности (57% в обоих случаях), чем белых (22,5% от всей когорты, 20% от контролеров).
Это немного отличается от демографических показателей других групп людей с ВИЧ в Великобритании, но о причинах можно только догадываться. Общеизвестным фактом является то, что женщины, как правило, имеют более низкую вирусную нагрузку, чем мужчины, поскольку эстроген, по-видимому, действует как вирусоподавитель, и до сих пор сообщалось о большинстве функциональных методов лечения у женщин. Авторы предполагают, что большее число чернокожих в группе может быть связано с естественными различиями в вирулентности подтипов, отличных от B.
Основная информация о том, что такое элитный контролер?
Однако ВИЧ-отрицательная группа сильно отличалась от контролеров в других отношениях. Они были намного моложе, средний возраст составлял 29 лет, по сравнению с 54 годами для 20 ВИЧ-положительных людей с обнаруживаемой провирусной ДНК ВИЧ и 40 годами для 10 человек, чей возраст не был обнаружен. А средний срок после их первоначального положительного теста на антитела к ВИЧ составил всего три года по сравнению со средним показателем в шесть-семь лет для контролеров.
Это проясняет тот факт, что к ИДРИСУ были направлены две совершенно разные группы людей: большинство ВИЧ-инфицированных с необычно хорошо подавленной инфекцией и меньшинство ВИЧ-негативных людей, у которых по той или иной причине был первоначальный положительный тест на антитела.
Как у тех, кто контролировал ВИЧ, так и у ВИЧ-отрицательных людей было высокое количество CD4 и нормальное соотношение CD4:CD8. В случае с “контролерами” это является ключом к пониманию того, что может происходить в их иммунной системе. У людей без ВИЧ обычно на 50-70% больше клеток CD4 (которые управляют другими звеньями иммунной системы), чем клеток CD8 (которые непосредственно убивают инфицированные вирусом клетки). У большинства людей с ВИЧ это соотношение обратное, и даже если их количество CD4 достигает нормального уровня, у них все равно может быть меньше CD4-клеток, чем CD8-клеток. Но у контролеров соотношение CD4:CD8 было таким же, как и у ВИЧ-отрицательных людей.
У некоторых из контролеров были обнаружены признаки чрезмерной активации иммунной системы. Нормальный диапазон количества CD4 широк – от 300 до 1400. Но у трех контролеров с обнаруживаемой провирусной ДНК было очень высокое количество CD4: 1594, 2446 и 2466 соответственно. Нормальный уровень CD8 находится в диапазоне от 200 до 900, и у двух человек с самым высоким уровнем CD4 также был очень высокий уровень CD8 (у обоих, по совпадению, одинаковый – 2531). У трех других пациентов показатели CD4 и особенно CD8 были выше нормы, в том числе у одного из людей с отрицательной ДНК.
Это может служить дополнительным доказательством того, что в некоторых случаях контролеры выявляют у своих ВИЧ-инфицированных особенно сильную и специфическую реакцию на CD8. Это не совсем хорошо: элитные контролеры часто создают другие условия характерно для воспаления и иммунной гиперактивации. У участников контрольной группы также были несколько более высокие уровни активности CD25 и HLA-рецепторов в CD4 и CD8 клетках, хотя это не было статистически значимым.
Однако, как ни странно, у контролеров также были более низкие уровни трех цитокинов, которые указывают на воспаление: TNF-a, MIP-1b и особенно СРБ, чем у ВИЧ-отрицательных людей. В случае с СРБ средние уровни у ДНК-негативных вирусных контролеров составляли всего 30% от того, что было у ВИЧ-негативных людей. Ни одно из этих различий не было статистически значимым, поскольку только у 23 человек были измерены уровни цитокинов, но они указывают на различия в иммунном ответе между контролерами, которые могут быть довольно тонкими.
“Я думаю, что на данный момент цифры слишком малы, чтобы делать какие-либо предположения о механизме или значимости”, – сказала Сара Фидлер. Она добавила, что ИДРИС видела еще около 20 участников в 2022 и 2023 годах, поэтому она ожидает, что со временем получит больше данных.
В случае с людьми, у которых изначально был отрицательный результат теста на РНК ВИЧ в плазме крови и провирусную ДНК, всегда есть надежда, что они смогут продвинуться еще на один этап и стать одними из тех редких людей, которые достигают постоянной ремиссии, то есть функционального излечения. Однако пока этого ни с кем не произошло.
Из 30 первоначальных вирусных контролеров двое, оба с положительной ДНК, потеряли вирусологический контроль; у них развилась вирусная нагрузка 7405 и 802, и они начали АРТ, соответственно, через два месяца и один год после первоначального обследования по программе IDRIS. Еще двое (у одного из них ДНК-отрицательный результат) все равно решили начать АРТ, несмотря на неопределяемую вирусную нагрузку.
Из оставшихся 26 человек 20 посещали диспансерное наблюдение в течение следующих четырех лет и продолжали проверять уровень РНК и провирусной ДНК в плазме крови. Одиннадцать изменили свой ‘молекулярный статус’. Двое из них перешли из разряда РНК- и ДНК-положительных в разряд отрицательных, став, таким образом, ‘исключительными элитными контролерами’. Они сделали это быстро, не имея возможности измерить ДНК через два месяца после того, как она была первоначально обнаружена (хотя стоит помнить, что в этих сложных тестах всегда есть предел погрешности и вероятность ложноположительных и ложноотрицательных результатов).
Но девять из десяти пациентов, у которых изначально были РНК- и ДНК-отрицательные результаты, стали положительными: у всех была обнаружена провирусная ДНК, а у всех, кроме одного, – низкий уровень РНК в плазме крови (от двух до 11 копий). Интервал между первоначальным отрицательным результатом анализа и положительным составил от одного до 27 месяцев. Таким образом, остается один человек, у которого все это время были отрицательные результаты на РНК и ДНК.
Сара Фидлер комментирует: “Анализы, используемые для определения провирусной ДНК, являются исследовательскими тестами, которые, вероятно, работают на пределе обнаружения. Таким образом, колебания от положительного к отрицательному и наоборот могут быть не очень значительными. Я согласен, что обнаружение провирусной ДНК указывает на то, что ни один из участников исследования не “излечился” от ВИЧ, но эти люди являются представителями отличного и длительного спонтанного вирусного контроля. Кроме того, мы измеряем только цельную ДНК: наш анализ не позволяет отличить дефектную ДНК от интактной.”
Исследования в отношении этих пациентов не прекращаются. Среди других запланированных тестов ИДРИС сотрудничает с группой из Гарвардского университета, которая провела полногеномное секвенирование, которое выявило, что у контролеров ДНК ВИЧ может быть интегрирована в различные области. Важность работы ИДРИСА заключается не в том, что они открыли еще одно эффективное лекарство от ВИЧ, а в том, что в Великобритании наконец-то началась исследовательская группа элитных контролеров.
Рекомендации
Хан М. и др. Определение характеристик вирусных контролеров редкого спонтанного вируса иммунодефицита человека, находящихся в национальной клинической службе Соединенного Королевства, с использованием комбинации серологических и молекулярно-диагностических анализов. Открытый форум “Инфекционные болезни”, 10(5) мая 2023 г. (открытый доступ).
