Доктор Ежи Ярошевич на совещании по стандартизации медицинской помощи. Фото Валентина Бобока.
Несмотря на огромные различия в оказании медицинской помощи, которые были подчеркнуты, на прошедшем на прошлой неделе в Бухаресте совещании по стандартизации медицинской помощи при ВИЧ и сопутствующих инфекциях в Европе были проведены обсуждения, которые могли бы лечь в основу общеевропейского мероприятия по аудиту центров по борьбе с ВИЧ в соответствии с общими стандартами. Помимо того, что на совещании были освещены трудности, с которыми сталкиваются клиницисты при удовлетворении потребностей людей, одновременно инфицированных ВИЧ и туберкулезом (ТБ), на нем также были рассмотрены потребности людей с вирусным гепатитом и, в частности, с гепатитом С.
Доктор Ежи Ярошевич из Польской ассоциации по изучению печени сказал, что, учитывая цель Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), согласно которой к 2030 году 90% людей с гепатитом С должны знать о своем статусе, нам предстоит пройти долгий путь. В настоящее время, по оценкам, 13% пациентов осведомлены о своем состоянии (в глобальном масштабе), при этом у трети из них диагноз поставлен в Европе в целом.
Большой проблемой в Европе является отсутствие лечения. В этом отношении цель ВОЗ состоит в том, чтобы к 2030 году 80% лиц с установленным диагнозом получали противовирусные препараты прямого действия (ПППД); по оценкам, в прошлом году лечение получили 13% лиц с установленным диагнозом (2,5% от общего числа больных гепатитом С).
Одна из проблем, как и в случае с туберкулезом, заключается в том, что большая часть населения, инфицированного одновременно гепатитом С и ВИЧ, является бывшими или нынешними потребителями инъекционных наркотиков, особенно в Восточной Европе и Центральной Азии.
Здесь, хотя пропорции меняются, по-прежнему остается фактом, что 45% людей, живущих в настоящее время с ВИЧ, заразились им в результате употребления инъекционных наркотиков. Поскольку подавляющее большинство людей, употребляющих инъекционные наркотики и инфицированных ВИЧ, также больны гепатитом С, 93% жителей региона с сочетанной инфекцией гепатита С/ВИЧ являются потребителями инъекционных наркотиков.
Хотя угроза смертности, с которой сталкиваются люди с сочетанной инфекцией, не так велика, как для людей с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ в регионе, долгосрочные последствия для тех, кто одновременно инфицирован нелеченым гепатитом С, по-прежнему хуже, чем для тех, у кого есть только ВИЧ, даже с учетом других рисков для здоровья с которыми сталкиваются потребители инъекционных наркотиков. Долгосрочное польское исследование людей с ВИЧ показало, что через 20 лет после постановки диагноза 19% людей с ВИЧ умерли, но у 40% людей с сопутствующей инфекцией гепатита С это произошло.
Доктор Ярошевич сказал, что скрининг населения на гепатит С не обязательно является экономически эффективным, сославшись на исследования, проведенные в США, которые выявили лишь относительно небольшую распространенность гепатита С среди молодежи, а также более низкий уровень приема и медленный процесс направления заключенных на обследование на гепатит С при приеме.
Были страны и города, которые приняли решение о внедрении усиленного скрининга на гепатит С и всеобщего лечения. Нью-Йорк и Австралия были примерами за пределами Европы, и, в частности, в Австралии есть свидетельства того, что это приводит к снижению распространенности гепатита С.
В Европе Исландия является первым примером страны, которая внедрила национальный план ликвидации гепатита С, ориентированный, хотя и не исключительно, на потребителей инъекционных наркотиков. Программа ликвидации гепатита С TraP, начатая в январе 2016 года, представляет собой комплексный подход, который включает в себя расширение масштабов профилактики, тестирования и раннего лечения гепатита С как в больницах, так и по месту жительства. По оценкам, к 2018 году от 56 до 70% населения Исландии, инфицированного гепатитом С, получали ПППППЦП.
Однако для реализации этого была необходима междисциплинарная модель оказания медицинской помощи в сфере общественного здравоохранения и сотрудничества между правительством, службами здравоохранения, пенитенциарной системой и общественными организациями.
Барьер не был одним из руководящих принципов лечения, доктор сказал Ярошевич. В большинстве европейских стран, где ПППД были доступны на всех теперь предлагается возмещаются ПППД по сравнительно низким уровнем фиброза печени. Это отсутствие иных мер борьбы с гепатитом С и ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков.
Например, исследования показали, что ПППД сами по себе мало что изменило бы, чтобы передача гепатита С в странах Восточной Европы и Центральной Азии. Модельное исследование обеспечения профилактикой и лечением гепатита С в пяти странах (Беларусь, Грузия, Молдова, Казахстан и Таджикистан) показало, что само по себе добавление доступности ППППД к текущему обеспечению позволит сократить число новых случаев заражения гепатитом С лишь на 1-14%, в зависимости от страны.
Напротив, простой обмен игл и шприцев позволил бы снизить уровень инфицирования на 10-25%, а добавление к этому опиоидной заместительной терапии (ОЗТ) позволило бы снизить уровень инфицирования на 45-55%. Добавление в ПППД, что приведет к дальнейшему сокращению новых инфекций, но не намного: примерно на 5% больше. Наконец, если и были добавлены целевых программ скрининга, сокращений составляет от 55% в Таджикистане до 70% в Молдове.
Одна из больших проблем заключается в том, что в Европе в целом отсутствует координация и согласие в отношении программ тестирования большего числа людей на гепатит С. Дагмар Хедрих из Европейского центра мониторинга наркотиков и наркомании сообщила, что даже сейчас только 50% людей, направляемых на лечение от опиоидной зависимости в Европе, прошли тестирование на гепатит С.
Доктор Юрген Рокстро, в настоящее время президент EACS, сказал, что, хотя в его клинике в Бонне, Германия, было пролечено 97% людей с положительным результатом теста на гепатит С, проблема заключалась в том, что даже в Германии отсутствовала какая-либо последовательная программа диагностики людей с гепатитом С.
Одним из примеров такой программы, по его словам, могло бы стать включение тестов на печеночные ферменты в число стандартных медицинских тестов, проводимых всем лицам старше 35 лет, проходящим медицинское обследование. Однако эта идея столкнулась с противодействием со стороны страховых компаний, которые возмещают расходы на здравоохранение в Германии, поскольку они опасались внезапного увеличения числа пациентов, нуждающихся в дорогостоящих препаратах DPA, хотя раннее лечение людей в долгосрочной перспективе позволило бы сэкономить деньги за счет снижения числа инфекций.
Доктор Адриан Стрейну-Серчел из Национального института инфекционных заболеваний Румынии сказал, что во многих европейских странах существует проблема “широкого охвата, но низкой доступности” как тестирования на гепатит С, так и лечения.
Во многом это было связано с сохраняющимся отсутствием других форм снижения вреда для потребителей инъекционных наркотиков, что означает, что многие продолжали употреблять уличные наркотики и прекратили лечение. Доктор Стрейну-Серсел отметила, что, хотя теоретически ОЗТ в Румынии был доступен, на практике он был ограничен. Когда Румыния вступала в ЕС, она обещала обеспечить ОЗТ 12% своих потребителей инъекционных наркотиков, но в настоящее время лечат только 7%.
По его словам, такие вопросы, как преследование полицией потребителей инъекционных наркотиков, по-прежнему остаются большой проблемой. “Хотя мы предоставляем услуги по обмену игл и шприцев, и полиция заявляет, что не будет преследовать людей, которые приходят за ними, на практике происходит так, что после того, как люди уходят, полиция охраняет комнаты, которые занимали пользователи наших услуг, чтобы найти доказательства употребления наркотиков, которые они вводили, и затем предъявляет им обвинения”.
Елена Вовц из ВОЗ заявила, что часть проблемы, как и в случае с туберкулезом, заключается в том, что в некоторых странах Европы за лечение наркозависимости отвечают специалисты, не имеющие отношения к ВИЧ, которые специализируются на лечении зависимости, а не на ее последствиях для здоровья. “Как правило, наркологи берут верх и хотят лечить людей от наркомании, но инфекционные заболевания и общественное здравоохранение остаются в стороне”. Здесь также возникла проблема с собственной структурой ВОЗ, которая руководствовалась политикой отдельных стран в области здравоохранения.
Д-р Мишель Кацачкин, французский специалист по ВИЧ, который был директором Глобального фонда с 2007 по 2014 год, а в настоящее время является Специальным посланником ООН по ВИЧ в Центральной и Восточной Европе, сказал, что руководящие принципы ВОЗ также нуждаются в обновлении. Руководство ВОЗ по снижению вреда было выпущено в 2012 году. С тех пор было внесено несколько изменений, но, по его словам, они были “осторожными”. “Где руководство по безопасным помещениям для инъекций? Предоставление налоксона при передозировке? Терапия с применением героина?”
Доктор Стрейну-Серсел согласился с этим, сказав, что это также является проблемой для мониторинга и эпиднадзора: “Наркологи действительно собирают данные об употреблении наркотиков и последствиях для здоровья – я видел статью, связывающую употребление бензодиазепинов с автомобильными авариями, – но доступ к таким данным для проведения исследований, как правило, ограничен”.
Доктор Казачкин прокомментировал: “Мы находимся в регионе, где 1,9 миллиона человек, употребляющих инъекционные наркотики, больны гепатитом С и 750 000 из них инфицированы ВИЧ. Один процент из них получает ОЗТ, и в среднем каждому из них ежегодно выдается по 15 чистых шприцев. Это чрезвычайная ситуация в области здравоохранения.
“Врачи должны более открыто заявлять об этом. Там, где существует противоречие между законодательством и общественным здравоохранением, именно законодательство должно быть изменено”.
Рекомендации
Ярошевич Дж. Коинфекция ВИЧ и ВГС – барьеры в Центральной и Восточной Европе. Стандарт медицинской помощи при ВИЧ и сопутствующих инфекциях EACS в Европе, Бухарест, январь 2019 г.
Ознакомиться с презентацией можно на веб-сайте конференции.
Ознакомиться с программой конференции по стандартизации медицинской помощи.
