Фото Spirit/Shutterstock.com
Нарушения обмена веществ, включая избыточный вес, ожирение и диабет, являются существенными причинами заболеваний печени у людей с ВИЧ в странах с низким и средним уровнем дохода, в то время как гепатиты В и С играют минимальную роль, показало исследование, опубликованное в журнале Международного общества по борьбе со СПИДом. Поскольку заболевания печени являются основной причиной заболеваемости и смертности у людей, живущих с ВИЧ, эти результаты вызывают обеспокоенность.
В настоящее время установлено, что, хотя распространение антиретровирусной терапии увеличило продолжительность жизни людей, живущих с ВИЧ, во всем мире, это также привело к росту числа сопутствующих заболеваний, не связанных со СПИДом, таких как сердечно-сосудистые заболевания и заболевания печени.
Стеатоз печени, или жировая дистрофия печени, – это накопление избыточного жира в печени. Поначалу это не слишком проблематично, но со временем оно может медленно прогрессировать, вызывая воспаление печени и в конечном итоге приводя к образованию рубцов (фиброзу) и печеночной недостаточности. Это также может привести к циррозу (образованию более глубоких рубцов) или раку печени.
В странах с высоким уровнем дохода распространенность стеатоза печени среди людей с ВИЧ значительно возросла. Это связано с хорошо выявленными факторами риска, такими как гепатит В, гепатит С, употребление алкоголя, нарушения обмена веществ и использование антиретровирусных препаратов первого поколения. В странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД) гепатиты В и С, как правило, считаются значительными факторами риска развития заболеваний печени. Однако в последнее время в этих странах произошли изменения в контексте. С одной стороны, лекарства от ВИЧ, такие как тенофовир, которые также помогают бороться с гепатитом В и излечивают гепатит С, становятся все более доступными. С другой стороны, распространенность метаболических заболеваний среди населения в целом растет из-за нездоровых изменений в рационе питания и снижения физической активности.
Эти недавние соображения побудили доктора Мари Керби Плейзи (Marie Kerbie Plaisy) и ее коллег из IeDEA (Международной эпидемиологической базы данных по оценке СПИДа) оценить распространенность фиброза и стеатоза печени и изучить роль метаболических нарушений в развитии этих заболеваний печени среди взрослых, живущих с ВИЧ, в странах СНГ.
IeDEA – это международный исследовательский консорциум, созданный в 2006 году Национальными институтами здравоохранения США для сбора данных о более чем двух миллионах людей с ВИЧ и подверженных риску заражения по всему миру. Недавно была создана исследовательская группа Sentinel, состоящая из людей с ВИЧ в возрасте 40 лет и старше, получающих антиретровирусную терапию в течение не менее шести месяцев и посещающих одну из восьми клиник по борьбе с ВИЧ в шести предварительно определенных регионах IeDEA:
- Азиатско-Тихоокеанский регион (Индия)
- Центральная/Южная Америка (Бразилия, Мексика)
- Центральная Африка (Руанда)
- Восточная Африка (Кения)
- Южная Африка (Замбия)
- Западная Африка (Кот-д’Ивуар, Того).
Для этого анализа были использованы данные, полученные во время первого ознакомительного визита участников в период с 2020 по 2022 год. Исследователи собрали демографическую информацию (пол, возраст и т.д.), историю лечения (минимальное количество CD4-клеток, текущие и прошлые антиретровирусные препараты), оценку нарушений, связанных с употреблением алкоголя, антропометрию (измерение индекса массы тела, окружности талии и бедер), измерение артериального давления и лабораторные анализы. Также была проведена оценка временной эластографии с контролем вибрации (VCTE) с помощью Фиброскана – метода визуализации, который позволяет определить, насколько жесткой (фиброз) и жировой (стеатоз) является печень.
Всего в исследование были включены 2120 человек с ВИЧ. Большинство из них составляли женщины (56%), причем между странами-участницами были существенные различия: например, в Кении доля женщин среди участников достигала 71%, в то время как в Бразилии/Мексике она составляла всего 29%.
Средний возраст участников исследования составил 50 лет. Более половины участников имели избыточный вес или страдали ожирением (32% и 19% соответственно). Другими основными характеристиками участников были следующие:
- Чуть более половины (53%) страдали дислипидемией (аномальным уровнем липидов, включая холестерин и триглицериды, в крови).
- У 12% был сахарный диабет, что имеет региональные различия (22% в Индии против 6% в Кении).
- У 29% из них была артериальная гипертензия (36% в Бразилии/Мексике против 20% в Руанде).
- У 96 участников (5% от всей когорты) был гепатит В, от 9% в Кот-д’Ивуаре до 1% в Индии.
- У 37 участников (2%) были обнаружены антитела к гепатиту С, что указывает на текущую или перенесенную инфекцию: 46% из этой группы получали лечение от гепатита С. Показатели варьировались от 7% в Бразилии/Мексике до 0,5% в Индии.
- Употребление алкоголя, которое считалось опасным, было выявлено у 255 (12%) участников, с существенными региональными различиями – от 26% в Замбии до 2,5% в Индии.
- Большинство участников получали эффективную антиретровирусную терапию, хотя у 7% вирусная нагрузка не снижалась, при этом наблюдались значительные региональные различия: 22% в Восточной Африке против 0,5% в Южной Африке.
Изучение истории лечения ВИЧ-инфекции показало, что 26% участников принимали ставудин в среднем в течение 40 месяцев, в то время как 4% принимали диданозин в среднем в течение 25 месяцев. Известно, что эти устаревшие антиретровирусные препараты способствуют развитию фиброза и стеатоза печени.
Общая распространенность фиброза и стеатоза печени составила 8% и 28% соответственно, при довольно значительных региональных различиях. Например, в Мексике уровень фиброза печени приблизился к 20%, в то время как в Того и Кении он составлял менее 5%. В то же время распространенность стеатоза печени достигла почти 60% в Мексике, но около 15% в Того.
Однако эти региональные различия не уменьшают общей распространенности обоих заболеваний в когорте, представляющей восемь стран СНГ из шести регионов мира.
Следующие переменные независимо друг от друга были связаны со значительным фиброзом печени:
- Мужской пол при рождении (ОШ 1,62, 95% доверительный интервал 1,10-2,40).
- Избыточный вес/ожирение (ОШ 2,50, 95% ДИ 1,46-3,47).
- Повышенный уровень печеночного фермента АСТ (ОШ 1,11, 95% ДИ 2,54-6,01).
- Прием диданозина в прошлом продолжался более одного года (ОР 3,13, 95% ДИ 1,46-6,49), несмотря на то, что с момента прекращения приема препарата прошло в среднем 20 лет.
Опасное употребление алкоголя, гепатит В и гепатит С не были связаны с фиброзом печени. Это хорошо иллюстрирует использование доли, относимой к населению (это доля случаев заболевания в популяции, которая связана с определенным фактором риска). В этой популяции 42% случаев фиброза печени были связаны с избыточным весом/ожирением и 11% – с сахарным диабетом, но только 3% случаев были связаны с гепатитом В, 1% – с гепатитом С и 1% – с опасным употреблением алкоголя.
Факторы, связанные со стеатозом печени, включали избыточный вес/ожирение (ОШ 4,25, 95% ДИ 3,29-5,51), сахарный диабет (ОШ 2,06, 95% ДИ 1,47-2,88), повышенный уровень печеночного фермента АЛТ (ОШ 1,95, 95% ДИ 1,39−2,71), длительный прием ставудина, несмотря на среднее время приема ставудина. двенадцать лет с момента прекращения приема препарата (ОР 1,69, 95% ДИ 1,27-2,26) и дислипидемии (ОР 1,68, 95% ДИ 1,31-2,16).
Обсуждая полученные результаты, исследователи подчеркивают, что ожирение и сахарный диабет являются основной причиной фиброза печени, при незначительном влиянии гепатита В и С. По их словам, помимо метаболических нарушений среди населения в целом в странах с низким уровнем дохода, факторы риска, связанные с ВИЧ и антиретровирусной терапией – сахарный диабет, аномальные уровни липидов., токсичность препарата для печени – следует рассматривать как способствующую развитию стеатоза печени и фиброза печени.
Также подчеркивается значительная связь между мужским полом и фиброзом печени. Это может быть объяснено возможным защитным эффектом высвобождения эстрогена у женщин в пременопаузе от фиброза, наблюдавшимся в предыдущих исследованиях.
Ранее в ходе исследований, проведенных в странах с высоким уровнем дохода, также сообщалось о связи между длительным применением антиретровирусных препаратов, содержащих диданозин и ставудин, с фиброзом и стеатозом печени соответственно. По сути, это свидетельствует о том, что повреждение печени, вызванное митохондриальной токсичностью этих препаратов, может сохраняться еще долгое время после прекращения их приема.
Наконец, удивительная незначительная связь вирусного гепатита с фиброзом и стеатозом печени может быть обусловлена использованием тенофовира и ламивудина для лечения гепатита В и лечения гепатита С, которые в настоящее время доступны в большинстве стран, входящих в эту группу.
Плейзи и его коллеги выступают за интеграцию профилактики и лечения метаболических факторов риска, а также мониторинга заболеваний печени у людей с ВИЧ в условиях ограниченных ресурсов.
Рекомендации
Плейзи М. К. и др. Метаболические причины заболеваний печени у взрослых, живущих с ВИЧ, в странах с низким и средним уровнем дохода: перекрестное исследование. Журнал Международного общества по борьбе со СПИДом, 27: e26238, 2024 (открытый доступ).
